晋城市医疗保障局2023年工作计划

2023年是贯彻党的二十大精神的开局之年,是实施“十四五”规划承上启下的关键之年，更是全方位推动高质量发展建设共同富裕新晋城的攻坚之年。我局将坚持以人民健康为中心发展理念，继续纵深推进“14361”工作思路，咬定目标，笃行实干，持续深化医疗保障制度改革，确保全市参保群众“病有所医、医有所保”。    

一、打造一个地方样板，为国家建立长期护理保险制度贡献“晋城智慧”

以打造“晋城样板”为目标，全力推进长期护理保险“提标提质”。一是继续优化调整保障政策。结合我市试点运行情况，从护理服务方式、待遇享受水平、待遇支付条件、基金支付范围等方面对长护险政策进行优化调整。二是开展辅助器具租赁服务。通过招标择优选取辅助器具租赁服务机构，为失能人员提供护理床、轮椅、制氧机等辅助器具的配送上门、维护保养、回收消毒等服务，满足居家失能人员的康复需求。三是加强护理员培训。在探索长期照护师培育、出台长期护理保险《护理服务规范》《护理员技能星级评定》两个地方标准的基础上，抓好“理论教学+实际操作”的全覆盖技能培训，提升其护理技能和服务水平，推动长期照护师队伍专业化规范化建设。四是提升定点护理机构管理。加快长期护理保险《定点护理机构等级评定》标准的落地实施，对新申请定点护理机构开展等级评定，提升护理机构管理服务水平，保障长期护理保险服务质量。五是做好长期护理保险扩面的准备工作，抓好城乡居民重度失能人员摸排、筹资标准、费用支出测算等工作。六是推进长期护理事业发展，让试点改革成效，激发社会养老服务机构，由“单一的养老服务”向“医养结合的养老服务”升级转型，进一步拓宽就业渠道，激发创业动力，积极应对人口老龄化。

二、推行四项措施，不断完善基金监管体系

（一）组建专职队伍，充实监管力量。以刚刚组建成立的“晋城市医疗保障基金监测与反欺诈中心”为契机，抓好新入职人员医保政策、数据分析、法律法规、执法流程相关业务知识的岗前培训，提升综合执法能力；探索建立“1+N”监管服务，充实监管力量。

（二）完善监管平台，提升监管效能。以智慧医保网络信息监管平台为依托，以夯实普及贯标对码落地落实为抓手，不断优化“两定”医药机构HISS系统改造，确保医保支付数据上传及时、准确。充分发挥大数据精准筛查作用，用好违规行为“事前提醒、事中监督、事后跟踪”全流程监管工作机制，全面提升监管效能。

（三）加大监管力度，形成高压态势。推行“日常稽核常态化、专项稽核多层次”的监管方式，通过开展“两定”医药机构自查自纠，分级分层专项检查、市域内交叉抽查复查、国家和省级飞行检查，精准打击欺诈骗保行为，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。

（四）凝聚社会共识，形成监管合力。加大普法宣传力度，扎实开展集中宣传月活动，通过“七进三覆盖”向社会各界普及基金使用法律法规，增强主动守护基金安全的意识。充分发挥社会监督员作用，畅通举报渠道，用好奖励机制，凝聚医保基金不敢骗、更不能骗的社会共识。加大与卫健、公安、市场监管、纪检监察等部门的沟通联系，积极推进“行刑衔接”“行纪衔接”“联合惩戒”工作机制，形成监管合力，确保基金安全平稳运行。

三、实施三大行动，提档升级经办服务

（一）“医保驿站”建设三年行动。2022年底，已完成301家“医保驿站”建设，超额实现了预期目标。今年，是“医保驿站”建设的“提升年”，在太行一号线和百里沁河经济带已建成41家高标准“医保驿站”的基础上，加快“医保驿站”“提档升星”规范化创建工作，重点抓好经办人员培训、经办服务规范、服务方式拓展、年度目标考核等相关工作，确保下发事项“放得下、接得住、用得好”，彻底打通医保经办服务的“最后一公里”，形成15分钟医保便民服务圈。

（二）“互联网+医保服务”建设三年行动。聚焦乡村振兴流动人口就医和医保需求，依托全国一体化政务服务平台，开通异地就医备案、单位网厅、医保视频等医保云服务，推动医保经办服务网上办理，全面推广电子医保凭证场景应用，实现“掌上办”“网上办”“视频办”；继续巩固全省首家推行同城“一体化通办”医保服务，新增10项服务事项，方便群众办理业务，用“数据跑路”代替“群众跑腿”；力争在2025年底前实现线上可办率达到85%的目标。

（三）“医保经办示范窗口”创建三年行动。以打造“四最”营商环境为目标，大力推进医保经办政务服务标准化、规范化建设，持续深化医保经办服务流程再造，在拓宽医保经办服务上做“加法”，在优化办事程序上做“减法”，在完善工作机制上“补短板”，在实现预期成效上“达目标”。不断强化医保经办窗口综合柜员制服务，确保群众办理医保业务“进一次门、排一次队、跑一趟路”；力争在2025年底前建设国家级示范窗口3个，省级示范窗口10个，市级示范窗口30个。

四、办好六件实事，不断提升参保群众幸福指数

（一）常态化的抓好疫情防控工作。按照“两个确保”要求，完善新冠肺炎患者救治和相关费用保障机制，落实好救治费用、核酸检测费用和老年人新冠疫苗接种费用的保障政策。

（二）全面落实全民参保计划。加大法定人群参保扩面工作力度，确保特殊困难群体参保率达100%，总参保率达95%以上。

（三）持续深化医保支付改革。按照DRG支付方式改革三年行动计划，扩大DRG实际付费范围，将目前全市已开展的二级甲等以上综合医院DRG实际付费方式，向二级以上综合民营医院延伸，力争在年底前实现全市二级以上综合医院DRG实际付费全覆盖。大力支持中医药事业发展，稳步推进中医日间病房、中医适宜技术门诊治疗费用医保支付试点改革工作。

（四）不断提升保障水平。从1月1日起，全面启动城镇职工普通门诊统筹制度，将城乡居民门诊统筹年度支付限额由230元提高到250元。

（五）扩大药械集中采购范围。全面落实国家组织集采中选结果，积极组织开展市级联盟联动，推动公立医院以集采药品和国家谈判药品做到采购使用“应采尽采、应用尽用”；同步落实好带量采购结余留用的奖励机制，确保医疗机构参加集采“有动力”，切实减轻群众就医购药经济负担。

（六）加快医保信息化建设。继续完善市县乡村四级终端的医保信息平台，不断强化网络安全和数据安全管理，全面推广医保电子凭证激活和使用工作，推进医保支付从“卡时代”向“码时代”迈进。

五、锻造一流队伍，叫响叫亮晋心医保服务品牌

（一）强化教育引导。全面学习宣传贯彻党的二十大精神，认真领悟党的二十大提出的新思想，结合医疗保障工作实际，积极开展交流研讨，营造浓厚学习氛围，真正把学习宣传贯彻党的二十大精神转化为推动市委、市政府决策部署落实的强大动力，奋力推动我市医疗保障各项工作落地见效。

（二）强化正风肃纪。不断引深清廉机关创建，严格中央八项规定和医保从业人员“十不准”，坚持把纪律和规矩挺在前面，针对医药采购、基金支付、基金监管执法、财务管理等廉政风险相对较高的岗位人员，对苗头性倾向性问题及时提醒纠正，让红脸出汗成为常态，对违纪问题发现一起，严肃查处一起。

（三）强化队伍建设。坚持以德为先、凭实绩用干部的正确导向，实行优胜劣汰机制，推动干部能上能下、能进能出，着力锻造一支“讲担当、精管理、优服务、创一流”的医保干部队伍，叫响叫亮“晋心医保服务”品牌。