晋城市医疗保障局2025年工作计划
晋城市医疗保障局2025年工作计划
2025年，是我国“十四五”规划的收官之年,也是谱写“十五五”规划的关键之年。全市医疗保障工作的总体思路是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大、二中、三中全会和习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，积极贯彻落实中央、省委省政府、市委市政府决策部署，深化“33531”工作思路，真抓实干、狠抓落实，不断健全完善多层次医疗保障体系，推动全市医保高质量发展，为奋力谱写中国式现代化晋城篇章贡献医保力量。
（一）稳步推进国家医保三项工作任务
1.加快推进国家长期护理保险制度。一是按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则测算分析我市城乡居民长期护理保险筹资及待遇标准，拟定方案，为长护险制度扩面做好准备。二是对全市人口聚集、企业集中的乡镇卫生院摸排调研，依申请依规对符合准入条件的纳入协议管理，充实护理力量，提升供给能力。三是按照《健康照护师（长期照护师）国家职业标准》，开展长期照护师培养培训工作，提升护理技能和服务水平，提高长期护理保险服务质量。四是深入开展政策宣传，组织长护沙龙活动和志愿服务活动，提高参保群众对政策知晓度率和认同感。
2.稳步推进国家医保反欺诈大数据应用监管试点建设。按照国家局要求，积极推进药店场景监控试点，建设完善进销存比对、视频监控比对、购药轨迹比对、药品用量比对、处方流转比对、药品价格比对等多重模型，采取线上比对分析、线下现场核查等方式，对全市近900家药店形成全流程全闭环监管，精准打击医保卡代刷冒用、药品超量配伍、串换回流、聚集刷卡、虚假处方等问题，保障基金安全运行。
3.有序推进国家医保药品耗材追溯码信息采集试点建设。按照《山西省医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》要求，做好进销存及追溯码信息采集接口规范工作，同省平台无缝对接，完善医药机构基本信息维护、商品盘存上传、商品销售和商品销售退货上传等工作，实现3400余家医药机构药品耗材追溯码全量采集，扎实推进“一药一码”工作，实现追溯码应扫尽扫、能归尽归、能用尽用，避免药品耗材串换销售、重复使用、虚假记费、刷卡套现等违法违规、欺诈骗保行为。
（二）贯彻落实居民医保省级统筹
按照省医保局关于城乡居民省级统筹相关配套文件，有序推进城乡居民医疗保险省级统筹工作。一是组织医保系统相关工作人员对配套文件进行认真学习，确保全面、准确地理解文件精神和要求；二是指导经办机构和各县（市、 区）做好政策落实工作。加强对经办机构的业务指导，确保其能够准确理解和执行政策，为参保人员提供优质、高效的服务；三是及时向省医保、财政、卫健等相关部门反映工作中遇到的问题和困难，争取支持和帮助。同时加强与基层经办机构、医疗机构和参保人员的沟通与联系，了解需求和意见，不断完善政策措施，提高工作效能。
（三）重拳打击欺诈骗保行为
一是聚焦三个重点（重点机构、重点线索、重点问题）十八个问题，持续开展“五项行动”（违规案件复查、线索核查行动、交叉互查行动、自查自纠行动、专项检查行动）。二是推进DRG支付方式改革，加强对重点病组的日常监管，加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，提升智能监控效能。三是建立“医保支付资格管理制度”，将监管对象向构医务人员和参保人延伸，精准实施“信用行医、信用就医”策略，对违规责任人进行记分管理，以中止医保支付资格为手段，有效遏制医保基金滥用的现象。四是实施基金运行数据分析、畅通举报奖励渠道、强化案例曝光等制度。深化多部门的调联动，推进医保信用体系，完善一案多查、一案多处工作机制，强化联合惩戒机制。
（四）大力弘扬三明医改经验
一是巩固提升DRG支付方式改革新成果。加强对试点医疗机构数据动态检测，常态化做好数据分析。为基金监管提供数据支持，保障医保基金平稳高效运行；完成统筹区域、医疗机构、付费病种、医保基金“四个全覆盖”，实现平均住院床日和医疗次均费用双下降，群众负担持续减轻。二是持续扩大中医日间病房医保结算试点范围。指导医疗机构做好中医日间病房医保结算，推广中医日间病房就医模式；持续做好安宁疗护按床日费用结算工作，为疾病终末期患者在临终前阶段通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照顾和人文关怀等服务，减轻患者负担。三是持续做好“预住院”费用医保支付试点工作。指导市医院开展“预住院”费用医保支付试点，将54种择期手术类病种纳入“预住院”管理范围，让群众“看好病、少花钱、少跑腿”，切实减轻参保群众医疗费用负担。
（五）全面开展医保“高效办成一件事”
将“高效办成一件事”理念融入医保工作全过程，实现改革创新和数字赋能双轮驱动，推动线上线下融合发展，实现办事方式多元化、办事流程最优化、办事材料最简化、办事成本最小化，以“小切口”做出便民利企“大文章”。
1.强化“15分钟医保便民服务圈”。以医保驿站建设为抓手，推进“一纵三横”医保经办服务网建设，根据驿站地理位置、服务人群等特点，拓展建设更多精品驿站；制定医保服务事项标准化办理指导手册，推动更多事项下沉至乡镇（街道）党群便民服务中心、村（社区）办理，基本形成泛围可及、智慧便捷、公平普惠的高效的医保经办服务体系。
2.建立“一人一档”数据库。全面摸清户籍人口参保状态、参保类型、参保地等底数，加强低收入困难群众信息共享，严格落实救助对象参保资助“免申即享”政策，实现同缴同补，为省级统筹改革后提供可靠数据支撑。
3.扩大医保“一件事”办理范围。进一步优化新生儿“出生一件事”集成办理流程，同步推进“就医费用报销一件事”和退休一件事、员工录用一件事、灵活就业一件事、军人退役一件事线上办理，进一步扩大医保“高效办成一件事”范围。
4.扎实推进异地就医直接结算。巩固提升现行5种门诊慢特病跨省直接结算服务，并稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种覆盖范围，新增5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。
5.探索推进“互联网+”医保服务。推进电子处方流转工作，逐步实现配备“双通道”药品的定点医疗机构、定点零售药店电子处方流转。鼓励将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围，持续推进医保码激活、应用工作，逐步推广医保码一码通，实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。
6.坚持数智赋能医保。开展挂网药品价格治理，强化医药价格风险监测与处置。稳步推进集采药品进药店活动，健全完善定点药店药品价格监测比价系统，优化数据上传质量，确保价格规范、进销存准确，让药品价格更加透明，群众选择更加方便。
7.构建“1+6+N”宣传矩阵。以抖音号、公众号、报刊媒体、宣传展架和折页等宣传方式，构建“市医保局+6县（市、区）医保局+N家医保驿站和定点医药机构”的医保宣传矩阵，为群众答疑解惑，让医保政策进入千家万户，使信息“多跑路”，让群众“少跑腿”。
