晋城市医疗保障局2026年工作计划

2026年是“十五五”规划开局之年，也是全市医疗保障工作承前启后、继往开来的关键一年。全市医疗保障工作的总体思路是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以开展树立和践行正确政绩观学习教育为载体，全面落实市委、市政府和省医保局决策部署，锚定改革方向、激活创新动能，继续“16612”工作思路，强队伍、谋全局、破难题、暖民心，一步一个脚印把医保事业推向前进，努力实现“十五五”时期医保事业良好开局。

（一）锤炼“专而精”的过硬队伍

一是党建引领铸队伍。坚持把政治建设摆在首位，依托党组理论学习中心组、党支部、青年理论学习小组以及行业协会等多元载体，推动党的理论入脑入心。同时，注重强化思想引领，引导全体干部职工当好群众声音的倾听者、群众智慧的转化者、群众幸福的创造者，凝聚起推动队伍建设高质量发展的强大合力。二是思维转变提质效。聚焦结构化思维能力提升，将“金字塔原理”深度融入日常工作的全流程，做到学在日常、用在日常。通过开展专题培训、案例研讨、实操演练等多样化形式，引导干部职工系统掌握结论先行、分层分类、逻辑递进的思维方法，扭转传统惯性思维定式，为医保队伍建设提质增效注入强劲动力。三是作风塑造抓落实。大力弘扬务实作风，坚持实事求是，真抓实干。强化任务分解落实，将国家局、省局、市委、市政府的各项部署及全局年度重点工作，逐条细化分解，明确责任主体、时间节点、工作标准，常态化汇报任务进展，推动各项工作不折不扣落实到位，取得实效。四是数智赋能增效能。搭建基于AI技术的知识库管理平台，全面梳理自2020年以来形成的政策文件、工作报告、调研材料、汇报总结等各类文档，实现文件统一存储、智能检索与权限分级管理，打破科室间信息壁垒，实现内部资源高效共享。组织开展平台操作培训，保障知识库在6月底前全面投入使用。五是平台搭建促共建。开展交流实践活动，分批次选派工作人员深入定点医疗机构开展短期蹲点体验，推动政策制定更加贴合实际。定点医疗机构工作人员也将分批次到医保局相关业务科室交流学习，从宏观层面把握医保工作整体思路。通过双向交流，增进相互理解，形成工作合力。

（二）攻坚“大而强”的全局之事

1.以精细化管理强化付费基础。一是深化总额付费改革。全面推进县级医疗集团总额付费改革，助力基层医疗机构发展。以总额付费改革为切入点，倒逼医疗机构控制成本、提升能力，推动全市深化医改工作取得实质性突破。探索以三甲医院为龙头的城市医联体总额付费改革，助力区域检验中心、慢病中心、外转病服务中心建设，促进市、县、乡、村一体化发展。强化“12233”工作机制，即形成一个合力：医保、卫健、医疗集团、医联体同向发力，深入学习研究安阳经验，因地制宜抓好医改工作；做好两个方案：县级医疗集团总额付费方案和全市区域总额预算方案；明确两个确保：确保不增加医共体因医保政策调整造成的负担，确保不减少医共体因优化管理结余的总额指标；强化三项措施：绩效按期考核（14项重点指标）、数据按月公布、基金联合监管；实现三个目标：群众得实惠、医院能发展、基金可持续。二是深化DRG付费改革。健全按病种付费分组动态调整机制，全面落地3.0版分组方案。优化结余留用、合理超支分担激励机制，巩固“四降一升”成果；扩大DRG付费覆盖范围，实际付费医疗机构增至29家，模拟付费机构新增11家；推进省内异地就医按病种付费，完善特例单议病例按季度评审机制；设置乡级医院“同城同价”基础病组、县级医院“可收可治”县域病组、市级医院“疑难重症”激励病组，通过支付杠杆引导分级诊疗。三是探索门诊支付方式改革路径。开展门诊APG付费试点，在总额预算下，实施按门诊病种付费，引导患者合理就医，推动分级诊疗落地见效。

2.以规范化建设赋能长护险发展。2026年全市长护险工作将紧扣“一增一调一优一赋能”主线精准发力。一是推进全民覆盖，实现扩面提质。加快制定全市长护险实施方案及相关配套文件，建立科学的居民长护险筹资机制，明确政府、个人缴费比例与分担方式；健全待遇标准体系，规范服务方式、护理项目、支付限额与报销比例；创建与经济社会发展水平、基金收支状况挂钩的动态调整机制；深化长期照护师培养机制，联合院校开设培训班，实施“基础技能+实际操作”培训计划，加强专业化照护人才队伍建设；深入开展“百镇千村”政策宣传活动，提升群众知晓率和参保积极性。二是深化政策效能，优化职工保障。严格对标国家和省级政策要求，结合本地实际情况，优化职工长护险政策，合理确定筹资水平，完善护理服务方式，科学调整待遇标准，持续巩固试点成果，确保一步领先，步步领先。进一步规范定点服务机构准入机制与服务流程，建立健全专业化、标准化的失能评估体系与护理服务供给网络。加快推进信息系统一体化升级，切实提升制度运行效率和服务管理水平。三是优化经办流程，构建高效体系。聚焦失能评估、护理服务等关键环节，在现有长护险APP服务功能基础上，升级开发智能化评估模块与随机双盲评估机制。完善基金结算与费用双重审核机制，保障长护险基金安全，提升经办专业化水平。建立长护险分级分类经办模式，明确市县两级经办机构及委托机构职责，构建权责清晰、协同高效的医保治理体系。四是赋能产业发展，构建良性生态。积极引导乡镇卫生院等基层医疗卫生机构提供长期护理服务，着力打造覆盖城乡的“30分钟长期护理服务圈”。推动长护险与健康产业深度融合，培育多元化市场主体，充分利用医疗、养老、评估、培训等资源，形成“制度保障有力、服务供给优质、产业支撑坚实”的可持续发展生态体系。

3.以智能化手段提升监管质效。一是以智能分析为支撑，提升基金研判效能。建成基金运行分析模块，通过数据自动提取、趋势智能识别、报告动态生成，实现基金监测、支出分析、风险预警等各环节的自动化智能化。二是以试点攻坚为突破，深化智能监管实践。构建起“事前提醒、事中审核、事后监管”的全链条数智化监管机制。优化两家试点医院事前提醒系统部署，6月底前实现全市三级医疗机构全覆盖、二级医疗机构50%接入的目标；健全事中全流程审核机制，提升疑点“阳性率”；完善事后监管，强化DRG及重点机构场景监控，推动生物识别、视频监控与监管融合。三是以追溯管控为抓手，筑牢药耗监管屏障。进一步规范上传路径，梳理疑点线索，提升药品耗材追溯码采集效率，全面落实“无码不结、无码不付”政策。加快数据专区追溯码重复结算系统建设，实现疑点线索常态化识别，为精准核查、快速处置提供有力支撑。四是以参赛促建为动力，推动成果落地转化。对标第四届全国医保智慧经办大赛，精心打磨参赛项目，融合多源数据，优化算法模型，拓展研究场景，深化课题研究，推动成果转化，力争再创佳绩。

（三）抓实“优而新”的破题要事

1.拓展全民参保成果。一是强化宣传引导。构建“传统+新兴”“线上+线下”“普遍+精准”的宣传格局，建立覆盖两定机构的宣传矩阵，用身边人宣传身边事。二是深化数据赋能。进一步发挥“一人一档”数据库作用，充分运用省局下发数据逐一排查未参保人员，精准参保动员，让数据服务工作、推动工作。三是推进“机构码”应用。完善两定机构动员参保积分考核奖励办法，调动全市两定机构积极性，引导群众在看病购药的同时扫“机构码”完成信息核查、参保登记、缴费提示。四是落实财政补助。主动对接财政部门，加强工作协同，确保财政补助按序时进度及时足额到位。五是推动参保扩面。对接人社部门，建立参保数据共享机制，排查选择性参保信息，形成职工医保未参保明细，精准开展医保扩面。

2.强化医保基金监管。一是锚定年度目标，实现存量清零。紧盯骨科、肿瘤、眼科、口腔、检查检验、血液透析、精神卫生等重点领域与高风险机构，实行一机构一台账、逐项销号管理，6月底前完成疑点存量问题整改清零。二是深化专项整治，巩固治理成效。持续开展自查自纠和整改“回头看”行动，聚焦重复收费、串换项目收费、超标准收费、倒卖医保“回流药”、虚假就医、虚记医疗服务费用等六类突出问题，严厉打击冒用死亡人员信息套保、第三方责任交通事故违规报销、DRG高编高套、分解住院、低标准入院等五种违规行为。坚持每季度筛选1-2个重点开展专项治理，及时固化经验做法，从源头堵塞漏洞。三是织密监管网络，堵住风险漏洞。推进检查全覆盖，配合国家、省级飞行检查，组织市级专项飞检、县级交叉检查，重点覆盖基金使用量大、自费比例高、次均费用增幅异常、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构。探索长护险专项检查，规范基金使用。四是从严线索处置，强化震慑效应。建立线索闭环管理机制，对国家局、省局及纪检、审计等部门移交的线索，严格执行“周调度、月通报”制度，综合运用协议管理、行政处罚、医保支付资格记分等手段，从严查处违规行为，切实形成有力震慑。五是开展部门协同，形成监管合力。与纪检监察、公安、卫健等部门健全信息共享、联合执法、行刑衔接机制，定期召开公安、药监等部门联席会议，开展全链条穿透式打击。六是强化分类引导，精准滴灌宣传。针对医院、药店、参保人等不同主体分类制作警示教育素材，按机构性质、规模分类开展政策宣讲和指导。畅通举报投诉渠道，落实举报奖励制度，鼓励社会各界参与监管。

3.严格医保协议管理。一是严把准入关口。实施总量控制、有进有退的动态管理。细化定点机构申报条件，严格落实药品耗材追溯码使用要求。动态更新协议范本，将各级政策要求全面融入协议内容，确保协议内容与国家、地方政策法规高度一致。对新纳入的定点医疗机构，设立6个月政策辅导期，全面夯实机构合规运营基础。二是强化日常管理。完善考核激励约束机制，推行日常考核与年度考核相结合模式，以量化指标自动生成、客观打分评定为核心，将考核结果与年终清算、保证金返还、协议续约、预付额度等直接挂钩，强化考核结果运用，以刚性约束倒逼医疗机构规范服务、提升质效。三是从严协议处置。对定点医药机构违反协议的行为，依法依规采取暂停拨付、不予拨付、追回医保基金、中止直至解除协议等处理措施，树立协议权威。

4.赋能医药机构发展。一是加快基金清算速度，打通资金拨付“快车道”。优化清算流程、压缩清算周期，强化全口径数据复核，加快特例单议审核节奏，科学制定DRG清算方案，确保3月底前完成上年度清算工作。二是扩大即时结算范围，提升服务便捷“新体验”。在现有工作基础上，将更多定点医药机构纳入即时结算范围，有效解决医疗机构资金周转难题。三是落实基金预付制度，筑牢运营保障“压舱石”。科学测算额度，规范拨付流程，确保资金及时足额拨付到位，保障医疗机构健康平稳运营。四是加强总额预算管理，提高基金使用“精准度”。在区域总额控制框架下，进一步细化预算编制，明确本地与异地、门诊与住院、基本医保与大病保险等各类项目的预算额度，确保预算编制科学合理、贴合实际。强化总额预算与多元复合式医保支付方式改革协同联动，积极引导定点医药机构合理诊疗、规范用药，提升医保基金使用效益。

（四）办好“小而美”的暖心实事

1.提升待遇惠民。一是规范大病保险制度运行。调整完善职工大额医疗费用补助政策，规范居民大病保险协议管理，稳步提升待遇保障水平。二是深化医疗救助与防返贫工作。健全动态监测预警机制，对脱贫不稳定户、边缘易致贫户等重点群体实施精准摸排、靶向帮扶，确保困难群众“应保尽保、应助尽助”。通过“政策找人”，对困难群体实施慢性病认定“免申即享”，确保救助精准落地。持续推进医疗救助跨省“一站式”结算，切实减轻困难群众异地就医垫资压力。三是优化慢特病保障体系。完善“天天可申报、月月可鉴定”动态机制，推动慢特病认定和待遇享受更加便捷高效，从申报、鉴定、诊疗、管理、查处五个关键环节层层把关，杜绝虚假认定的问题。四是扩大生育保险覆盖面。逐步将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等群体纳入生育保险覆盖范围。加强生育医疗费用保障，稳步提高参保职工生育医疗待遇，适度提升产前检查医疗费用保障水平，力争实现政策范围内分娩个人“无自付”目标。五是完善异地就医政策。全面推进“职工省内无异地”，推动职工与居民同步实现省内就医无需备案。规范跨省备案流程，在“承诺制”的基础上核实证明材料。与卫健部门共享转诊人员信息，协同转诊中心落实分级诊疗。

2.精管医药利民。一是推进集中带量采购。聚焦中选产品约定采购量完成进度、中选与非中选产品采购使用情况等重点内容，按时保质完成集采任务。对未完成约定采购量、“不报量、少报量”、大量采购高价非中选产品的医疗机构，要进行约谈，督促其整改。二是推动药品耗材价格治理。推进药品耗材挂网价格“一览表”实施应用，提高药品医用耗材网采率，降低虚高价格。持续加强药品量价比较指数监测管理，方便广大群众享受到质优价廉的药品。三是规范医保目录动态管理。严格执行医保药品目录、医疗服务范围和医用耗材目录，建立目录更新快速响应机制。做好“双通道”药品落地执行，严格落实外配处方管理，做到“应配尽配”。对于患者数量少、服务能力弱，长期不配备或配备不足“双通道”药品的药店，取消定点资格。

3.优化服务便民。一是提升线上服务能力。通过医保信息与商保信息交互，实现医保与商保“一站式”即时结算，支持商业保险健康发展。升级微信公众号，新增个人申报功能模块，实现生育津贴发放从“能办”向“好办”迭代。二是打造“医小保”智能客服系统。建成集智能问答、政策解读、边问边办于一体的医小保智能体，精准响应参保群众多样化服务需求。三是搭建12393医保服务热线平台。开通语音专线，梳理医保领域政策及高频问题，编制标准化解读与应答清单，建成动态更新知识库，为参保群众提供应答及时、咨询有效地医保服务。四是构建慢特病全流程数字化体系，依托“认定—诊疗—处方—结算—配送”闭环服务，实现门诊慢特病待遇资格线上认定、互联网医院复诊开方、定点药店处方流转、医保基金在线结算、药品物流配送到家的全链条数字化管理，为门诊慢特病参保患者提供“零跑腿、零垫资、零等待”的一站式服务。