晋城市医疗保障局
关于市政协八届二次会议第TA00252号提案的答复
司菊霞委员：
您提出的《关于医保执法检查应采取处罚与指导相结合的建议》提案已收悉，经研究，现答复如下：
一、关于对医药机构违法、违规行为进行行政处罚的建议
医保局成立时间短，基金监管的法治化、规范化建设仍还存在短板。《条例》出台的同时，还未出台相应配套的医疗保障基金监管业务规范或标准指南，对监督的适用范围、基本原则、组织、内容、类型与方式、程序、自由裁量基准、处罚等没有作出明确界定，在医疗保障执法的过程中可能会出现不够规范。此外，目前执法主体比较薄弱，多数统筹地区尚未建立专业化、职业化的医保基金监管执法队伍，即使已经建立了执法队伍的地区，机构性质、人员设施的配备等也难以适应监管要求，多数监管人员缺乏医学、药学、法律、计算机、临床实践等专业背景，从而影响了规范检查执法效率。一是研究制定监督的规范性文件，严格执行基金管理政策法规制度；二是出台完善医疗服务行为的规范性文件。针对限量配药、分解出院、自费医疗费用过高等损害参保人员利益的行为，要指定相应规定，保障参保人员的就医权利。三是针对医疗机构及其执业医师执行医保管理规定不规范的行为，制定长效机制，完善定点医疗机构分级管理制度，建立对定点医疗机构的激励约束机制，医保医师、参保个人的信用管理制度，增加违法成本，促进医疗服务行为的规范管理。四是国务院办公厅下发了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，文件中提到针对违法违规行为可以实施分类处置，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类施策。对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处。同时做好协议处理与行政处罚的有效衔接，对于非主观恶意的违规行为以自查自纠和约谈整改为先，屡犯不改的可以采用行政、司法等处理。
二、关于增加基层医保用药品种的建议
为加强公立医疗机构药品采购和使用工作，2022年3月，省医保局、省卫健委联合印发《关于进一步加强公立医疗机构药品采购和使用工作的通知》（晋医保发[2022]5号），文件对医疗集团“五统一”采购管理、短缺药品的供应使用、医疗机构药品配备使用管理等都提出了明确的工作要求，以保障医疗机构临床用药需求。从2019年开始，医保药品目录的管理形式发生了历史性的变化，从原来国家负责85%，各省负责15%的模式转变为由国家统一组织负责100%目录准入。从2023年3月1日起，全省统一执行《2022年国家药品目录》，共收载药品2967个，其中西药1293个，中成药1311个（含民族药93个），协议期内谈判药品363个（含西药293个、中成药70个），谈判药品修订限制支付范围35个，常规目录药品调整限制支付范围143个。充分信任基层医生的业务能力，支持基层医疗机构在发展中成长，满足居民临床用药需求。目前，全市各医疗集团在山西省药械采购平台填报使用计划，到货后下发给乡镇卫生院和村卫生室。近两年，因为医疗集团集采药品报量不足，疫情等原因导致乡镇卫生院和村卫生室部分集采药品短缺。下一步，市医保局将继续推进集采药品耗材落地工作，督促医疗集团科学报量，优化本单位药品配备和使用管理。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持，欢迎今后提出更多宝贵意见。
晋城市医疗保障局
