晋城市医疗保障局
关于市政协八届二次会议第TA00289号提案的答复
刘爱萍委员：
您提出的《关于完善优化医疗保障相关政策，促进我市医疗卫生事业健康发展的建议》收悉，经研究，现答复如下：
一、关于完善分级诊疗的建议
我局配合晋城市卫生健康委员会，高度重视分级诊疗制度建设工作。一是在待遇支付方面：根据医疗机构收费类别及等级由统筹基金按比例支付，居民医保在一类二类三类收费标准医疗机构起付标准和支付比例分别为：1000元（1500元），60%（55%）；400元（500元），75%（70%）；100元，85%，异地就医在原支付比例基础上分别下调15个百分点。职工医保在一类二类三类收费标准医疗机构起付标准和支付比例分别为：800元（700元），92%（94%）；500元（400元），94%（96%）；300元（200元），95%（97%），异地就医在原支付比例基础上分别下调7个、15个、20个百分点，向基层医疗机构倾斜，鼓励在参保地就医。二是在支付政策方面：于2021年1月1日起实施《山西省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》，于2023年1月1日起实施《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》，建立覆盖全民的普通门诊制度。会同市财政局、市卫生健康委员会、市市场监督管理局印发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施办法》（晋市医保发[2019]52号），将城乡居民糖尿病、高血压门诊用药纳入报销范围。实行家庭医生签约服务，为广大群众特别是重点人群提供方便可及的医疗卫生服务。
二、关于医保目录的建议
集中带量采购政策执行以来，我省对同通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，逐步实行与集采药同一医保支付标准。省政府、省医保局在常态化、制度化工作中均发文要求“做好中选价格与医保支付标准协同。”即对医保目录内的集中带量采购药品耗材，以中选价格为基准确定医保支付标准。对同通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，逐步实行同一医保支付标准。对未通过一致性评价的仿制药，医保支付标准不得高于同通用名下已通过一致性评价的药品。医用耗材非中选产品医保支付标准不得高于类别相同、功能相近中选产品的最高中选价格。
三、关于慢性病门诊报销的建议
2020年12月，我省制定出台了《关于统一全省城乡居民门诊慢性病病种的通知》（晋医保发〔2020〕33号），统一全省居民医保45种门诊慢性病及准入（退出）标准，有效促进了各统筹地区城乡居民医保待遇公平。从2022年4月1日，我市职工医保执行全省统一的45种门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准，为进一步促进待遇公平，全市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准进行了同步调整，同时，部分病种待遇标准进行了调整，执行全省统一的门诊慢特病目录。
四、关于医疗服务收费标准的建议
2020年以来，针对医疗服务项目收费标准的问题，省医保局省卫健委常态化更新医疗服务项目，并公布新增项目的办理流程，符合条件的医疗机构可以随时提出申请。一是新增医疗服务项目价格，医疗机构准备相关资料交由市医保局，由市医保局报省医保局、省卫健委审批，详见省医保局省卫健委《关于进一步加强新增医疗服务项目价格管理工作的通知》（晋医保发[2019]22号）。二是市场调节价，医疗机构准备相关资料到医保部门按照流程进行备案就可以执行，详见省医保局省卫健委《关于进一步做好实行市场调节价的医疗服务项目价格管理工作的通知》（晋医保发[2019]26号）。三是《山西省公立医疗机构医疗服务项目价格（2020版）》自实行以来，省医保局、省卫健委已于2021、2022连续两年组织全省各公立医疗机构对省公立医疗机构医疗服务项目价格进行评估，目前2022年评估工作正在进行中。
五、关于规范医保监管行为的建议
市医保局一直在不断规范医保基金监管过程的合理、法制、公平。采取合理的措施对其进行监管，巩固作为参保人员合法利益的“守护者”和更先进医疗服务“提供者”的地位，是医保监管工作在当前新形势下的首要目标。您提到的“一份病例多次被抽查和处罚”的现象，经过几年的规范，目前基本不会存在此现象，在每次专项检查前我局会组织专门的培训，且会强调“一事不二罚”的原则。一是通过多次专业化的培训，将从业不规范、专业化培训管理不足的基金监管人员队伍通过持续、系统、规范的专项培训，建设“质量医保”，打造专业化监管队伍，将专业化培训和交流作为专业化建设的抓手，采取专题研讨、案例分析等多种形式加强实用技能培训，提升解决实际问题的能力。二是转变医保基金监管方式，改变靠人工现场排查的传统做法，由扩大范围到质量提升，利用现代化信息技术手段，提高医疗服务监管的工作质量和水平。三是积极建立医疗保障评审专家数据库，为各定点医疗机构医保基金的现场评审及审核案例提供公正、公开、合理的判定和技术支撑，提高医保工作的透明度及公平性，从而逐步规范医疗机构服务行为，做好医保基金运行中执法监督和稽核工作重大问题的协调、解决、督促和检查等事项。
六、关于完善医保基金分配使用制度的建议
为进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保障参保人员基本医疗需求，确保基本医疗保险统筹基金安全运行，我局联合市财政局、市卫生健康委员会印发了《晋城市基本医疗保险基金总额预算管理办法》，自2022年6月1日起执行。以当年医疗保险基金预算和定点医疗机构历史医疗费用数据为基础，综合医疗机构资源配置、服务能力与水平、医疗成本变化和参保人员就医需求等因素，科学确定总额预算指标，对基金分配、医疗费用结算、年终清算、监管考核等内容进行了规定，建立基金结余留用激励机制，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，不断提高医保基金使用效率。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持，欢迎今后提出更多宝贵意见。
晋城市医疗保障局
