晋城市医疗保障局
关于市政协八届三次会议第TA0408号提案的答复
农工党晋城市委会：
您提出的《关于进一步完善晋城市医保DRG改革的建议》收悉，现答复如下：
晋城市于2019年7月开始实施DRG支付方式改革试点工作，在改革过程中持续深化与完善，成立工作领导小组，先后印发了《晋城市基本医疗保险按疾病诊断相关小组（DRG）付费暂行办法》（晋市医保发[2020]27号）、《晋城市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算办法（试行）》（晋市医保发[2021]21号）等政策配套文件。
一、为体现医保政策导向，引导三级医疗机构主动将常见病、多见病转诊至二级或社区医院诊治，设定分级诊疗病组；为引导三级医疗机构积极收治疑难杂症，提高医疗服务能力，设定激励病组，并测算确定调整系数，以二级医疗机构病例权重为基准，降低三级医疗机构部分轻症DRG组的病例权重；以及提升三级医疗机构激励病组的权重，引导就诊流向，推动分级诊疗实现。
二、参保人出院直接结算时按基本医疗保险规定向定点医疗机构支付个人付费部分费用，包括个人现金支付及个人账户基金支付（个人自费费用），其他由医疗保险基金支付的部分（包括基本医疗保险统筹基金、大额（病）医疗保险基金、公务员补助等）由医保中心按结算周期及规则进行结算。
医疗机构DRG付费月度结算金额=（∑医疗机构每病例DRG支付标准-∑除基本医疗保险统筹基金以外其他支出）×预付比例
因此，DRG统筹支付金额不包含个人自费费用。
三、年度付费费率基于付费年度可供使用医保统筹基金总额、全市付费总权重和统筹基金报销比例计算，并同时参考上年度全市住院医疗总费用确定；由于不同类型、不同级别医疗机构对于相同疾病的治疗技术水平、医疗服务水平等存在客观差异导致在治疗相同疾病时发生的医疗成本存在差异，医保统筹基金适当补偿医疗成本差异所导致的医疗资源消耗不同，按照同等级医疗机构“同病同价”的原则，最终设定三级、二级、一级医疗机构三个档次六种年度费率。
四、根据《山西省医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划工作方案的通知》文件要求，从2023年起，执行全省统一的DRG/DIP分组方案。2024年4月，山西省医保局下发《2024年度全省DRG付费统一分组方案（CHS-DRG-SX2024）》，新增分组240个，删除DRG分组189个，较2023年分组更加细化。
五、对于费用极高病例采用阶梯高倍界值认定，分档规则如下：(1)权重小于等于1的DRG组中，高倍界值设为该DRG例均费用的3倍；（2）权重大于1且小于等于2的DRG组中，高倍界值设为该DRG例均费用的2.5倍；（3）权重大于2的DRG组中，高倍界值设为该DRG例均费用的2倍。
六、晋城市参保人员在市外省内以及跨省异地住院结算时，参照就医地目录、参保地待遇进行报销，暂不纳入DRG结算范围；异地长期居住人员、临时外出就医人员报销比例按照《山西省医疗保障局办公室山西省财政厅办公室关于转发<国家医疗保障局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知的通知》要求执行。
七、2024年4月，山西省卫生健康委员会、山西省医疗保障局等九部门联合印发《关于推进县域医疗卫生一体化改革提档升级 加快医共体建设高质量发展的实施意见》，将进一步助力分级诊疗的实现。
针对您提出的建议，在DRG付费改革运行过程中，我们将重点完善病组、权重和系数三个核心要素管理与调整机制；建立适应支付方式改革的智能审核监管机制；加强与医疗机构沟通协商，提高病种管理能力，建立除外机制等，持续纵深推进医保支付方式改革。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
