关于市八届人大五次会议第0285号建议的答复

毕慧芳代表：

您提出的《关于调整我市老年慢性病DRG支付方式的建议》收悉，现答复如下：

一、DRG分组方案的实施

根据《山西省医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划工作方案的通知》文件要求，从2023年起，执行全省统一的DRG/DIP分组方案。2024年4月，山西省医保局下发《2024年度全省DRG付费统一分组方案（CHS-DRG-SX2024）》，对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。

二、DRG支付标准的确定

首先筛选历史例均费用与实际例均费用差异过大的病组数据，组织医疗机构临床专家进行协商讨论，确定病组权重是否调整；其次，依据调整后的总权重，基于医保基金安全和医疗机构医疗行为对历史数据进行费率测算；最后经第三方公司进行核验后确定各病组的支付标准。在DRG付费改革运行过程中，我们重点完善病组权重、费率和系数三个核心要素管理与调整机制，使各病组支付标准更贴近临床实际。

同时，为支持医疗机构收治疑难重症、开展新技术，提升专科服务能力，印发《晋城市DRG付费特例单议流程》（晋市医保险函[2025]2号），对住院时间长；复杂危重症、消耗医疗资源过高；多学科联合诊疗，以手术操作为主要治疗手段的转科患者等符合特例单议的病例，经评审通过后按项目付费进行支付。

三、居民慢特病待遇提高

    根据《关于统一规范全省城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》（晋医保发[2024]18号）文件要求，自2025年1月1日起，执行全省统一的门诊慢特病病种范围，准入（退出）标准和基金支付范围。2025年慢特病报销比例提高至70%，两种慢特病的，在待遇最高病种限额基础上，其他病种按限额标准的50%执行，慢特病限额按季度执行（2024年恶性肿瘤、尿毒症等5个病种报销比例为70%，其他41个病种65%，两种慢病的，病种限额就高不就低，不叠加，慢特病限额按年度执行）。

四、其他医疗保障待遇

一是对老年人待遇报销上予以政策倾斜。职工医保退休人员住院支付比例与在职人员住院支付比例相比，各级医疗机构报销比例分别提高2个百分点；二是针对老年人发病率高的实际情况，城乡居民医保还建立了高血压、糖尿病门诊用药保障机制，减轻老年患者费用负担；三是通过职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险分别对包括老年人在内的职工和城乡居民参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。四是对低保、特困等困难群众经基本医保、大病保险保障后个人负担仍然较重的医疗费用，按规定给予救助，夯实托底保障。通过基本医保、大病保险与医疗救助三重保障，基本可满足老年患者的医疗保障。

下一步，我们将按照中央、省、市有关任务部署，继续深化医疗保障制度改革，巩固基本医疗保险待遇水平，保障和维护好包括老年人在内的各类参保人的医疗保障权益。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。