关于市政协八届四次会议第TA0355号提案的答复

王霞代表：

您提出的《关于减少本地医保资金外流，针对性提高我市医疗保障能力的建设》于2025年4月11日收悉，现将办理情况答复如下：

根据我市医疗保障基金的使用情况，我局计划成立外转中心，规范转外就医行为，减少不必要的外转就医，目前外转中心项目进展情况为：市医院外转中心已经在市医院内部成立了内设科室，并开始运转；高平医疗集团设立了异地就医服务专窗；陵川县医疗集团草拟了《医疗集团转诊服务实施方案》，正在修改完善。

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》和《山西省医疗保障局办公室关于动态优化双通道管理药品的通知》规定：调整全省2025年医保“双通道”单行支付管理药品，调整后我省2025年医保“双通道”管理药品增加到295种。纳入“双通道”管理的药品，执行全省统一的支付政策。原首批6个特药，职工和城乡居民基本医保按70%支付，其他“双通道”管理药品全省执行统一的医保支付政策，参保患者在定点医疗机构门诊或定点药店使用“双通道”药品时，不执行乙类药品先行自付政策，职工医保统一按70%的比例支付，城乡居民医保按60%的比例支付。参保患者按规定使用“双通道”管理药品发生的治疗费用，一个年度内超过基本医保年度封顶线的费用，纳入大病保险报销范围，执行“双通道”管理药品的报销比例。

根据《关于建立完善按病组（DRG）付费特例单议有关工作机制的通知》要求：因施治费用较高、新耗材新技术使用等不适合按DRG标准支付的病例，实行特例单议机制。医疗机构申报特例单议，专家对特例单议病例进行评审，根据评议结果对通过的病例实行按项目付费，及时予以补偿。 

根据《晋城市2025年度按疾病诊断相关分组（DRG）付费权重费率》要求：DRG分级诊疗病组在2024年26个病组的基础上，2025年增加到36个病组，扩大了分级诊疗病组范围，完善了分级诊疗制度，引导群众合理就医。

城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排，我市通过招标选定商业保险机构承办大病保险业务。山西省保险系统推出的普惠型商业保险，是对基本医疗保险的补充，晋城市商业保险公司主要承保的是“晋惠保”“晋康保”两个产品，目前我局正在和商保公司积极沟通，探索参保患者的“一站式”结算。我市构建了基本医保主体保障、大病保险补充保障、医疗救助托底保障的三重保障体系，将逐步探索在医保费用结算、政策宣传上实现基本医保与商业保险的有机联动、共同发展。

下一步，我们将认真贯彻执行国家、省局相关文件精神，及时调整“双通道”管理药品名单，针对高值耗材、新技术探索建立除外机制，综合考量历史数据、药品耗材集采、分级诊疗以及临床实际等因素，在协商论证的基础上，对权重费率进行适时调整。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。