关于市八届人大五次会议第0345号建议的答复

朱慧代表:

    您提出的《关于提升晋城市医疗保障服务水平的建议》收悉，经研究，现答复如下:

一、关于大力推广刷脸医保，提高结算效率

晋城市医疗保障局扎实推动网信工作高质量发展，紧扣医保“电子凭证+移动支付”应用情况进行落实落细。随着医保码的推广应用，晋城市医疗保障局依托国家医保服务平台和省信息平台，持续推进医保码“全场景通”“全民通”“全国通”，提升群众就医购药便捷性。一是医保码激活及结算。目前，我市总参保人数：205.9万人，医保码激活人数：179.6万人，激活率87.22%；全市定点医药机构总结算（月结）次数为：1412480次，其中使用医保码总结算（月结）次数为：781294次，医保码总结算率为55.64%。从医保码的激活和结算情况来看，医保码的知晓度较高，使用医保码做结算的参保人员占也相对比较多。医保码的激活和结算不但提高了医保结算效率，同时也避免单一结算（医保卡和医保码）突发故障导致无法进行医保结算。二是医保移动支付应用。医保移动支付是基于深化医保电子凭证（医保码）应用，运用信息化手段深入医保支付场景的新探索，是参保人无需使用社保卡、也无需在窗口排队缴费，通过手机即可在线完成挂号、门诊统筹、个人账户等医保费用的“一键”结算，避免参保人因挂号、结算而来回跑路和排队。目前我市已有14家定点医疗机构上线了医保移动支付，实现了“免排队、秒支付”的医保移动支付渠道，在诊室拿到医生开具的处方单后可直接使用手机扫描处方单上的医保支付二维码进行医保结算。三是医保刷脸终端辅助医保快捷结算。截止目前医保市医疗保障局通过采购计划+支付宝免费配送为全市两定机构共配备了218台，其中99家医疗机构和55家药店相继配备医保刷脸终端。2024年1月——2025年3月期间，使用刷脸终端激活医保码人数3.9万人，做医保结算交易37.36万余笔。四是添加医保亲情账户帮助家人就医。医保亲情账户是绑定在参保人医保账户上的家庭成员子账户。简单来说，参保人可用自己的手机代家属（配偶、父母、子女）申领激活医保码，当家庭成员需要就医时，可以使用亲情账户帮助家庭成员展示他们自己的医保码，不用担心忘带实体卡而影响就医，实现“免带卡、秒支付”的便捷服务。

2025年，晋城市医保局以深化应用为方向，采取针对性策略提升服务体验，积极加强与微信、支付宝等第三方渠道的合作，采取协调支付宝免费配备和鼓励两定机构自行采购的方式来增加医保刷脸终端的投入使用，以应用促激活、以激活促应用，实现医保码的广泛应用。医保码应用宣传上：充分利用多种形式广泛宣传推广医保码的应用，在晋城医保公众号、微信视频号、抖音号、太行日报等多方平台发布医保码就医宣传信息，向参保群众普及医保码应用范围和使用方法，充分发挥两定机构载体作用，抓住参保群众就医、购药的有利时机，向参保群众大力宣传，使其深入直观地了解医保码的便利功能，主动引导其激活并使用医保码，从而提升使用医保码结算效率。

二、关于加强医保资金监管，确保基金安全

一是针对“完善监管制度”的建议，晋城市医保局高度重视医保基金监管制度的建设。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《关于印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》以及国家医疗保障局2号令、3号令等相关监管制度。明确规定了医保基金的使用范围、支付标准以及违规处罚措施，确保医保监管工作有法可依、有章可循。同时，在医保定点医疗机构和定点零售药店的准入和退出管理上，我们严格把控，制定了详细的准入审核标准和流程，对医疗机构和药店的资质、设备、人员配备、服务规范等多方面进行严格审核。对于存在严重违规行为的机构，我们坚决取消其医保定点资格，绝不姑息，以保障医保基金的安全合理使用。2025年，中纪委开展医保基金管理突出问题专项整治，市医保局参与市纪委组织成立的工作专班，强化责任担当，坚持问题导向，认真采取有效举措，扎实推进整治工作。2025年3月，《山西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》开始施行，对定点医药机构相关人员医保支付资格进行精细化管理，确保监管到人，从源头促进医疗保障基金的合理使用，维护医保基金安全。

二是针对“创新监管手段”的建议，晋城市医保局紧跟时代发展步伐，积极探索创新医保基金监管手段。充分利用大数据、人工智能前沿技术，建立了医保智能监管平台。实现对医保数据的实时监测和深度分析，通过对海量数据的挖掘和比对，及时发现异常交易和潜在的违规行为，从而有效实现医保监管从事后审核向事前提醒、事中监控、事后审核的全过程监管转变。2024年1-12月，山西省医保信息平台智能审核监管系统晋城市共审核门诊疑点数据54414条，其中，初审疑点数据19771条；复审疑点数据19356条；终审疑点数据15287条；涉及违规人次12609人；涉及违规金额137.18万元。此外，联合8部门印发《医保基金管理突出问题专项整治实施方案》，加强医保部门与公安、卫健、市场监管等部门之间的协作配合，建立了紧密的联合执法机制。各部门之间信息共享、联合行动，形成了强有力的监管合力，共同严厉打击欺诈骗保等违法违规行为，有效维护了医保基金的安全和正常医疗秩序。

三是针对“强化社会监督”的建议，晋城市医保局积极建立健全医保基金社会监督机制。聘请20余名社会监督员，其中包括人大代表、政协委员、医务人员和律师等。充分调动社会力量参与医保基金监管，形成了社会各界广泛参与医保基金监管工作的格局，切实维护医保基金安全。此外，晋城市医保局积极落实《山西省医疗保障局关于印发医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法的通知》,设立了专门的举报渠道，并配套完善的举报奖励制度，对举报欺诈骗保行为的群众给予最高20万元奖励，这一举措有效提高了群众的举报积极性，使我们能够更及时地获取违法违规线索。2025年1月至5月，共收到6条举报线索，目前有3条已核查完毕。同时，晋城市医保局始终把医保基金的透明度放在重要位置，定期向社会公布医保基金的收支情况和基金运行情况，自觉接受社会公众的监督，让医保基金在阳光下运行，切实保障参保人员的知情权和监督权。

三、关于提升医疗保障待遇水平

一是关于报销比例。目前，我市基本医疗保险实行分险种分级报销制度，按照“保基本、广覆盖、可持续”原则，根据《山西省医疗保障局山西省财政厅关于建立城乡居民基本医疗保险省级统筹待遇清单管理制度的通知》（晋医保发〔2024〕21号）等文件精神，在全省的统一安排部署下结合基金承受能力，对参保人员在定点医疗机构的住院、门诊及慢性病治疗费用按比例报销。

1.住院报销：职工医保政策范围内报销比例达92%以上，居民医保为60%-85%，对困难群众实施大病倾斜政策。

2.门诊保障：已建立普通门诊统筹和门诊慢特病保障制度，慢性病报销比例为70%-75%。

3.大病保险：设置大病保险制度，职工年度最高支付限额为50万元，居民40万元，补充保障功能有效发挥。

4.医疗救助：对低保对象、特困人员等困难群体，通过医疗救助实施兜底保障，个人自付比例进一步降低。

同时，积极推进国家长期护理保险制度试点建设，将职工基本医疗保险参保人员中的重度失能人员纳入保障范围，提供居家自主护理、居家上门护理、居家和上门叠加护理、机构护理四种护理服务形式，重度失能人员可自主选择护理方式，产生的护理费不设起付线，对符合规定的长期护理费用，长期护理保险基金支付70%。长护险制度的实施使失能人员得到了更科学、专业、周到的护理服务，基本生活权益得到保障，生活质量明显提高。同时，失能家庭的经济负担也大幅度减轻。

二是关于支付方式。目前，我市已构建了多元化的医保支付体系，采用按疾病诊断相关分组、按床日付费、按人头打包付费以及按项目付费等多种方式，在提升医保基金使用效能的同时，严格落实总额控费机制，根据区域内医疗服务需求、历史费用数据等因素，和医疗机构合理确定医保基金支出数据，避免医疗费用不合理增长，确保医保基金的安全运行。同时保障参保人员住院医疗费用待遇保障。

四、下一步工作计划

下一步，市医保局将在市委、市政府领导下，和省医保局的统一安排部署下，推动医保智能化发展，逐步扩大刷脸医保的覆盖范围，进一步提升医保结算效率。促进信息有序共享，强化日常监管，筑牢全社会监督防线，进一步提升监管工作效能，保障医保基金安全高效运行。提高全市参保群众的医疗保障水平，推进医保支付方式改革，在减轻群众医疗负担的同时赋能医疗机构发展。不断提高人民群众医保获得感、幸福感和安全感。

感谢您对医疗保障方面工作的关心和支持。