关于市八届人大六次会议第240号建议的答复
赵云代表：
《基本医疗保险参保人身故后“一保两制”亟需打破》已收悉。现结合国家、省级医保政策规定、我市医保工作实际及相关政策执行情况，现就提案办理情况答复如下：
一、相关政策澄清及工作现状
首先，需要澄清一个核心政策误区：我国城乡居民基本医疗保险自制度建立以来，始终没有设立真正意义上的“个人账户”，这与职工基本医疗保险的个人账户制度存在本质区别。提案中提及的“居民医保个人账户余额”，实际是2021年前我市执行门诊统筹政策时，设置的阶段性、定额式的门诊统筹资金，并非真正意义上的个人账户资金，其性质属于门诊统筹基金的组成部分，全部用于参保居民门诊或住院医疗费用个人负担部分的冲抵，不存在“参保人身故后领取个人账户金额”的政策依据和现实基础。
自2003年我国推行新型农村合作医疗制度，到2016年整合为城乡居民基本医保制度，再到2021年我市全面推进门诊统筹改革，医保制度不断完善，基层群众的医保待遇水平持续提升，看病就医经济负担明显减轻。为贯彻省委、省政府深化医疗保障制度的要求，建立健全城乡居民门诊统筹共济保障机制，我市出台《晋城市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》（晋市医保发〔2020〕44号），明确自2021年1月1日起，不再向参保居民个人账户分配基金，全面开展普通门诊统筹，原居民个人账户余额不清零，可用于冲抵参保居民门诊项目或住院医疗费用个人负担部分，这一政策与国家、省级门诊统筹改革要求保持一致，也符合全国范围内取消城乡居民医保个人账户、向门诊统筹平稳过渡的改革方向。
关于您提案中提及的职工医保参保人身故后可一次性支取个人账户余额的相关规定，《山西省医疗保障局办公室关于印发〈医疗保险领域“高效办成一件事”2025年度第一批重点事项责任清单〉的通知》（晋医保办函〔2025〕10号）中确有明确要求，我市已严格落实该政策，依托山西政务服务网、“三晋通”APP等平台，将职工医保参保人身故后个人账户余额支取纳入公民身后“一件事”联办服务，为群众提供便捷办理渠道。而居民医保因无真正意义上的个人账户，不存在“身故后支取个人账户余额”的相关政策安排，这并非“一保两制”，而是两种医保制度在设计初衷、筹资模式、保障方式上的本质差异导致的正常政策区别。
二、提案反映问题的针对性说明
结合上述政策澄清，针对您提案中反映的三个问题，结合我市医保工作实际，逐一说明如下：
（一）关于“居民医保参保人员身故后个人账户资金无法支取”的说明
如前所述，城乡居民医保没有所谓的“个人账户”，医保系统显示的“余额”，是2021年前门诊统筹改革过渡期内，阶段性设置的定额式门诊统筹资金，其用途明确限定为冲抵参保居民本人门诊、住院医疗费用的个人负担部分，具有共济性和专用性，不属于参保居民个人所有的资金。因此，不存在“个人账户资金无法支取”的问题，也无需出台身故后支取该部分资金的政策。同时，我市医保系统已对该部分门诊统筹资金进行规范管理，实时跟踪资金使用情况，不存在“休眠资金无统计”的情况，相关资金全部纳入门诊统筹基金统一管理，用于保障全体参保居民的门诊医疗需求，切实提高基金使用效率。
（二）关于“参保人员身份转变后原个人账户资金无法使用”的说明
参保人员从居民医保转为职工医保后，原居民医保系统显示的“余额”，本质上是门诊统筹资金，并非个人所有的账户资金，其使用范围严格限定为参保居民本人就医费用冲抵，这是由门诊统筹基金的共济属性决定的。因此，身份转变后，该部分门诊统筹资金无法跨制度使用，并非“资金长期存放造成损失”，而是政策设计的明确要求，符合医保基金“统筹共济、保障全民”的核心原则。
关于您提及的2025年8月1日最高人民法院发布的相关司法解释，其明确的是社保缴纳义务的法律属性，而居民医保门诊统筹资金与职工医保个人账户资金的性质不同，不适用该司法解释中关于个人权益的相关延伸规定，因此不存在“引发司法诉讼风险”的情况。
（三）关于“居民医保与职工医保在身故后账户余额处理上存在‘一保两制’”的说明
居民医保与职工医保在身故后“账户余额”处理上的差异，核心原因是两种医保制度的设计定位不同，并非“一保两制”。职工医保实行“统账结合”模式，个人账户资金属于参保个人所有，因此明确规定参保人身故后，其个人账户余额可由继承人一次性支取；而居民医保实行“统筹共济”模式，无个人账户设计，医保系统显示的相关余额为门诊统筹资金，属于全体参保居民共同所有，用于共济保障全体参保人的门诊医疗需求，因此不存在“身故后支取”的相关安排。
这种差异是国家、省级医保制度设计的明确要求，并非我市自行制定的政策差异，其目的是兼顾两种医保制度的筹资水平、保障范围和共济能力，确保医保基金可持续运行，切实保障全体参保居民的基本医疗权益。目前，我省已将参保人员基本医疗保险关系终止纳入公民身后“一件事”联办服务，居民医保参保人身故后，其亲属可便捷办理参保关系终止手续，确保医保基金规范管理。
三、提案建议的办理落实情况及下一步计划
针对您提出的“推动居民医保与职工医保接轨并行、允许账户余额互相划拨合并使用”的建议，结合政策规定和工作实际，我局将重点推进以下工作：
（一）强化政策宣传解读，澄清认知误区。依托微信公众号、抖音、乡镇（街道）便民服务中心、村（社区）宣传点等线上线下渠道，广泛宣传居民医保与职工医保的制度差异，重点澄清“居民医保无个人账户”的核心政策，详细解读门诊统筹资金的性质、用途和管理规定，让群众清晰了解两种医保制度的设计初衷和政策要求，消除政策误解，提升群众医保政策知晓率。同时，结合医保政策宣传活动，现场解答群众关于账户余额、待遇衔接等相关疑问，切实增强群众对医保政策的理解和认同。
（二）加强医保基金规范管理，提升使用效能。持续规范居民医保门诊统筹资金管理，完善资金使用监测机制，实时跟踪资金使用情况，确保资金全部用于参保居民门诊、住院医疗费用冲抵，切实发挥统筹共济作用。同时，严格落实职工医保个人账户管理规定，规范身故人员个人账户余额支取流程，依托公民身后“一件事”联办服务，优化办理体验，确保政策落地见效，切实保障职工医保参保人员合法权益。
（三）深化政策研究，完善制度衔接。密切关注国家、省级医保制度改革动态，结合我市医保工作实际，持续研究居民医保与职工医保制度衔接的优化举措，重点围绕参保关系转移、待遇衔接等群众关心的问题，积极向省医保局提出合理化建议，推动两种医保制度协同发展，进一步提升医保服务的便捷度和群众获得感。同时，借鉴其他地区先进经验，不断优化我市医保经办服务，切实解决群众参保就医中的堵点难点问题。
下一步，我局将以此提案为契机，始终坚持以人民为中心的发展思想，聚焦群众医保领域的急难愁盼问题，进一步强化政策落实、优化服务供给、澄清政策认知。一是持续深化政策宣传，创新宣传方式、拓宽宣传渠道，确保医保政策深入人心，有效消除政策误解；二是不断优化医保经办服务，简化流程、提升效率，切实保障各类参保群体的合法权益；三是加强医保基金规范管理，提高基金使用效能，推动医保基金可持续运行；四是持续关注医保制度改革动态，积极研究优化制度衔接举措，推动我市医疗保障事业高质量发展。
