关于市政协八届五次会议第TA0337号建议的答复

安建峰委员：

您提出的《推进医保基金按人头打包付费改革、促进县域分级诊疗的建议》收悉，现将办理情况答复如下：

一、积极推进医保基金总额付费改革

市医保局认真贯彻《国家医保局 发改委 卫健委关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》文件精神，借鉴三明市、安阳市医改经验，积极推进医保基金总额付费改革。出台了《晋城市县级医疗集团医保总额付费实施方案》（晋市医保发〔2026〕9号），2026年覆盖不少于50%的县级医疗集团进行试点，2027年六县（市、区）全覆盖。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以上年度职工和城乡居民医保统筹基金实际支出额为基数，结合近三年基金运行情况（按6:3:1的权重加权平均），综合考虑年度基金筹集额、增长率、全市GDP增长率等因素，确定职工和城乡居民医保基金总额付费预算额度。

县级医疗集团打包付费项目涵盖年度内本县域参保人员在本地及异地发生的门诊、住院、家庭医生签约服务费等所有应由医保统筹基金（含大病保险）支付的费用。不含职工个人账户基金、大额医疗费用补助资金和生育保险基金支出。

年终清算建立“结余留用、合理超支分担”机制，总额付费基金结余70%直接留用，30%按考核结果确定留用比例；合理超支部分，医保基金按比例分担。医保基金分担部分从风险储备金中列支，最高不超过当年风险储备金。结余资金依据国家和省“两个允许”等相关政策规定，优先保障医防融合，可用于人员奖励、医院发展等。

二、以医保支付导向支持基层能力建设

从2026年5月1日起，提高居民医保基层医疗机构住院支付比例将参保居民在三类收费标准（二级乙等及其以下）定点医疗机构住院支付比例由85%提高到90%，进一步减轻基层群众看病就医负担，引导患者就近就医。完善居民医保跨省异地就医支付政策，参加居民医保非急诊且未转诊的其他临时外出就医备案人员和未备案自行跨省外出就医人员，住院支付比例在省内相同级别医疗机构支付标准的基础上下调20个百分点。

为支持我市基层医疗机构发展，我市通过优化DRG分组调整，提高医疗资源的整体利用率。通过与医疗机构协商讨论，确定5个乡级医院“同城同价”基础病组、53个县级医院“可收可治”县域病组、27个市级医院“疑难重症”激励病组，通过支付杠杆引导分级诊疗，从医保支付方式上激励基层医疗机构提升诊疗服务，引导优质医疗资源下沉。

三、强化考核机制

根据《晋城市县级医疗集团医保总额付费实施方案》相关拟定内容，建立完善县级医疗集团考核指标。以促进“分级诊疗、服务下沉、健康管理”为目标，将县域医疗保险参保人数、参保人员住院率、住院费用实际报销比、患者县域内住院占比、群众满意度、医保基金县域内支出占比、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比、集采药耗材使用率等合理设置考核指标，形成科学合理、针对性强的考核体系。 

感谢您对医疗保障工作的关心和支持，欢迎今后提出更多宝贵意见。