晋城市医疗保障局2021年法治政府建设工作情况的报告

晋城市医疗保障局

2021年法治政府建设工作情况的报告

2021年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，紧扣《晋城市委全面依法治市委员会2021年工作要点》《2021年度市级部门普法责任清单》要求，不断强化法治思维，坚持依法行政，在推进法治政府建设、提高依法行政能力、强化医保基金监管、创新法治教育形式等方面取得较好成效。现将有关工作总结如下：

一、2021年度推进法治政府建设的有关情况

（一）强化组织领导，强化责任担当

严格按照《党政主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人职责规定》，根据党政主要领导变动及时调整法治政府建设领导机构，进一步细化领导小组成员分工，明确各成员职责，成立了以党组书记为组长，其他班子成员为副组长，相关业务科室负责人为成员的法治建设工作领导小组，切实加强对法治政府建设工作的领导。形成主要领导负责抓，分管领导具体抓，相关办公室配合抓的工作局面。

（二）健全依法决策制度机制，夯实法治政府建设基础

根据《晋城市行政规范性文件制定与监督管理实施细则》和《晋城市重大行政决策程序实施办法》，紧密结合医疗保障高质量发展需要，切实抓好规范性文件的起草、审查和制定，不断健全科学、民主、依法决策机制。一是从严控制发文数量。内容相近的行政管理事项，应当整合后制定规范性文件；法律、法规、规章和上级文件已有明确规定且仍然适用的，原则上不再制定内容重复或者没有实质性内容的规范性文件。二是严格政府规范性文件制定程序。制定和发布规范性文件，做到不与法律、法规、规章相抵触。制定规范性文件按照调研起草、征求意见、协调分歧、法律审查、讨论决定、签发公布的程序进行。制定涉及公共利益、社会影响较大的政府规范性文件时，坚持通过公开征求意见、举行听证等方式广泛听取社会各界意见。三是建立健全行政机关规范性文件的修改、废止及定期清理制度。加强对规范性文件的监管，做到依法决策。对已有规范性文件，根据国家法律、法规和我镇社会经济发展需要，做好清理工作，确保文件的适用性和有效性，及时向社会公布制定的规范性文件。建立健全规范性文件实施情况评估制度和社会公众对规范性文件提出意见、建议受理制度。四是严格遵循重大行政决策程序。进一步坚持和完善重大行政决策程序制度规定，将公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定“五大程序”落实到实处，按要求健全了公众参与、专家论证和政府决定相结合的依法决策机制。本年内我局无决策严重失误或依法应当及时作出决策但久拖不决造成重大损失、恶劣影响的不规范行为。

（三）强化理论结合实践，全面开展普法教育

始终坚持习近平新时代中国特色社会主义思想和省、市党代会精神为指导，以深入开展党史学习教育为载体，全面贯彻落实省委、市委指示精神，坚持以党建为引领，深入推进党风廉政建设。在全系统深入开展了学习习近平同志《论坚持全面依法治国》专题活动。充分利用周例会学习了《宪法》《民法典》《医疗保障基金使用监督管理条例》《长期处方管理规范（试行）》等法律法规；同时，坚持谁执法谁普法的原则，以现场直播知识竞赛形式向社会公众和医疗医药机构普及了“一条例两办法”（《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》）；以进社区宣传的方式开展了《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国价格法》《中华人民共和国药品管理法》等法规的普法宣传，不断推进法制政府建设进程。
    二、2021年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）依法履行监管职能，提供基金安全保障

今年以来，市医保局采取多形式广泛宣传、高频次监管检查、大力度曝光惩处等手段进行医保基金安全监管，使人民群众的“治病钱、救命钱”得到了安全保障。与市公安局、卫健委、市场监督管理局联合，出台《晋城市2021年开展“宣传贯彻《条例》加强基金监管”集中宣传月活动实施方案》。实施专项治理“回头看”全覆盖检查、打击欺诈骗保专项整治和两定机构自查自纠活动（即9月-11月，百日秋风行动），重点聚焦医疗保障领域“三假”（假病人、假病情、假票据）等欺诈骗保行为。将全市97家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、771家定点零售药店、436家诊所以及有举报线索的医药机构作为检查重点。目前，已通知52名参保人员前来说明疑似违规刷卡情况；约谈疑似违规刷卡参保人员25人；函询参保单位1家；基本查实社保卡直接套现、转借他人返现或将其他非医保机构费用由药店刷卡支付等违规行为参保人员9人，涉及违规刷卡金额11.75万元；中止定点零售药店服务协议1家；受理违规倒卖药品举报案例一起，初步掌握违规刷卡5人，正全力进行追查。截至11月底，共处理违法违规违约医药机构1787家，共追回医保基金及违约金1600余万元。通过高频次的检查打击，堵塞了漏洞、强化了监管，进一步防范欺诈骗保行为发生，规范了定点医药机构医药服务行为，维护了基金安全。

（二）优化环境转变作风，自觉接受群众监督

优化服务流程，简化服务窗口，深入推进“放管服”改革，公开定点医药机构申请条件，对社会医疗机构不设“玻璃门”，做到一视同仁。全面落实医保政府服务事项清单，在“首问负责、限时办结”等制度上发力，逐步推进综合柜员制建设，简化服务窗口，落实“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”的经办模式，为群众提供更好更快的医保经办服务。建立咨询帮办员制度，做好群众抽号排队和各项指引工作，现场处理群众咨询和诉求，主动协助老弱病残群众解决各类困难和问题，实现“全方位”、“零距离”服务。在服务窗口设置评价器,推进“好差评”建设，接受群众监督，企业和群众对服务进行现场或网上评价, 实现“一次一评、一事一评”，接受群众监督，企业和参保人员对服务进行现场或网上评价。

（三）落实医疗保障政策，缓解群众急难愁盼

市医保局党组坚持抓好医保待遇落实，切实为群众为好实事，解决群众“急难愁盼”问题。长护险全面实施，为失能职工保驾护航。全市职工长期护理保险参保人数50万人，委托经办机构、定点评定机构、定点护理机构和居家自主护理人员全部完成协议签订，受理长护待遇申请1056人，评定951人，评定通过888人，已开始享受长护待遇766人；同时，积极推进城乡居民门诊统筹，充分发挥门诊统筹互助共济能力，城乡居民普通门诊统筹就诊61.71人，基金支付3774万元；贯彻执行全省统一的45种门诊慢性病政策，推行“天天可申请、月月可鉴定、次月可享受”申报认定机制，全市城乡居民门诊慢性病报销10.9万人，基金支付11719.16万元；全面落实糖尿病、高血压“两病”门诊用药起付标准，将起付标准由60元减低至30元，全市“两病”门诊用药保障就诊2.08万人，基金支出247.34万元；开展“两不愁三保障”问题排查整改工作，脱贫人口全部由政府资助参保，纳入医疗保障帮扶政策范围，享受“一站式”服务。建档立卡贫困人口住院1.35万人次，基金支付9583.06万元。建档立卡脱贫人口门诊慢性病报销6.73人次，基金支付1604.35万元。

三、存在的问题

（一）监管队伍扩充的问题

随着医保事业发展，医疗保障待遇提高、保障范围扩大、保障险种增加等因素，参保人员费用审核、医疗医药定点机构监管、医保基金管理等对口专业人才严重不足，由于现行人事制度有关规定，具备工作经验的专业人才受身份限制无法充实到医保管理队伍中来，医保服务工作量与当前人员数量、专业素质严重不成比例，医保经办服务和便民服务工作压力增大，亟须建立一支专业化、高水平的医保人才队伍。虽然，部分医保经办服务通过政府购买第三方服务方式，医保业务经办压力暂时得以缓解。但从长远发展来讲，尽早实行市县医保队伍垂直管理，加强专业人才引进，扩充队伍编制，提升服务能力。

（二）监管机制的问题

在医疗服务市场化的背景下，各医院都在扩大规模、更新设备、引进新诊疗技术。大量的医疗投入，势必要通过医疗服务收费来实现，继而出现“大处方”和“大检查”，小病大医、不合理检查收费、乱用高价位药物和抗生素等违规现象仍有发生。同时，普通患者又缺乏医疗知识，主观上有追求高档医疗消费的需求，对过度医疗及其危害不了解，助长了过度医疗，对基金监管机制是一种挑战和考验。

（三）信息化建设与监管的问题

大数据比对准确定位疑似案例功能、两定机构医保医师和参保人员求医购药全流程监控、监管数据共享等信息化建设还未完全实现，普及率不高，“互联网+监控+政务”医保公共服务信息平台建设有待进一步提升。

四、下一步工作计划

（一）加大普法宣传力度

坚持举办基金监管普法讲座，线下以现场宣传为方式，进社区、进学校、进乡村，以实际案例为主题，宣教结合，切实起到言传身教的作用。线上以医保公众号、“医保电子凭证”“医保网厅”等线上服务平台以及融媒体等方式进行主题宣传，全面营造良好的法治政府建设氛围。

（二）强化队伍建设

强化基金监管业务培训。通过举办培训班、专家讲座、召开座谈会等各种形式，提升工作人员特别是执法人员的专业水平和综合能力。强化思想、组织、作风、纪律教育，夯实“讲担当、精管理、优服务、创一流”的“狮子型”“老黄牛型”法治政府建设干部队伍基础。

（三）制定监管办法

制定出台《基金预算定额管理办法》，加强支出管理，合理有效使用医保基金,逐步解决和平衡公立与民营医疗机构人次增长、人均支出增长和总额支付过高的问题；制定出台《异地就医管理办法》，加强对异地就医流向问题的把控，实行负面清单制，有效遏制异地转诊就医结算上涨趋势；制定出台《慢性病管理办法》，对慢性病就医、住院、用药、门诊等进行全流程管控；出台“民营医院、药店管理办法”，强化对民营医院、药店的管理，加强行业自律，确保民营医院、药店健康发展。

                                       晋城市医疗保障局

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