晋城市医疗保障局关于2023年度法治政府建设情况的报告

市委、市政府：

2023年，晋城市医疗保障局深入学习贯彻党的二十大和历次全会精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平法治思想为指导，在市委、市政府的领导下，按照《晋城市贯彻落实<法治政府建设实施纲要（2021—2025 年）>实施方案》总体要求，围绕全市医疗保障工作，完善工作机制，加强依法行政，将法治理念贯穿医保工作各个环节，推动各项工作法治化、规范化，为医保法治建设注入新动能。结合市医保局全年工作实际情况，现将2023年法治政府建设的主要情况汇报如下：

一、2023年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）坚持党的领导，深入学习贯彻习近平法治思想

晋城市医疗保障局立足全局、着眼长远、补齐短板、开拓进取，推动新时代法治政府建设再上新台阶。一是始终把法治建设工作摆在重要的位置上。早研究、重部署、抓实效，充分发挥党的领导核心作用，学习贯彻习近平总书记关于全面依法治国的重要论述，传达上级有关法治工作的部署和研究。二是始终加强法治工作组织领导，根据人员变动及时调整法治工作领导小组，制定方案，召开会议，全面部署法治建设各项工作。三是以党的二十大精神为统领，深刻领会习近平法治思想的丰富内涵和重大意义，始终把法治政府建设工作列入重要的议事日程，准确把握法治政府建设在全面依法治国中的战略地位，不断加强深入学习法律、法规和政策理论，切实加强对法治政府建设工作的组织领导，提高工作人员依法办事能力。

（二）坚持实事求是，严格依规依法履行法定职责

一是联合纪检监察、公安、卫健等部门，制定出台《晋城市医疗保障领域失信惩戒实施办法》《晋城市医疗保障基金监管检查规程》《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》等多项制度，严格执行行政执法公示、全过程记录、法制审核三项规程，形成信息共享、联合执法、案件移送的基金监管新格局。二是充分运用“晋城医保”公众号和抖音号、“晋城在线”、太行日（晚）报等媒体宣传优势，探索构建多渠道、多维度的宣传矩阵，发布《医疗保障基金使用监督管理条例》、《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》及各类医保政策法规信息300余条、曝光典型案例信息40余条。三是公布举报电话，有效推进欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作的开展。通过电话、网络等举报渠道受理举报案件4件。四是在全市范围内开展医保基金监管“安全规范年”短视频大赛活动，对有典型性、代表性的优秀短视频作品在全市展播，上报参与省局和国家局的评选。《数字“利剑”守护医保安全》荣获全国医保基金监管“安全规范年”短视频大赛优秀奖。

（三）坚持深化改革，医保服务更加便民利民

医疗保障部门以保障和改善民生、增进民生福祉作为出发点和落脚点，是典型的服务机构、窗口单位。医保服务必须兼顾不同需求，从改革方式、改革力度、优化服务上做好制度设计和需求设计。

一是坚持“五化标准”发展策略，对全市21家定点护理机构和5家评定机构进行年度考核，以考核结果对定点机构提星升级；为300余名护理人员举办了护理技能培训，拓宽就业困难群众就业渠道，提升护理员专业水平；开展家用照护床、多功能轮椅、自助轮椅、制氧机等四类辅助器具租赁服务，租赁费用纳入长护险基金支付范围，进一步减轻失能家庭的护理强度和生活负担。目前，已为2600余名失能人员家庭缓解了照料难题，减轻护理负担3100余万元，为566名失能人员提供了辅具租赁服务。

二是践行“千万工程”经验，全面完成对301家医保驿站的考核和升星工作，学习运用“千万工程”经验做法，积极开展医保驿站示范点建设，打造出41家精品驿站，累计服务群众300余万人次。

三是持续深化综合柜员制，实现市域内医保服务“一体化通办”，实施“承诺办”“码上办”“自助机自助办”“午间不断档、下班延时办、节假预约办、全年不打烊”等多项医保经办“微改革”，以“小切口”服务保障“大民生”。全市7个医保经办服务大厅均配备了自助服务机，实现群众基本业务办理免排队，医保临柜业务100%一次办好。

四是加大医保电子凭证注册使用，强化移动医保支付系统改造升级，线上支付实现“免排队，秒支付”，医保电子凭证激活率78.67%，全省排名第二。

五是积极回应政府热线群众关切。建立“集中受理、分类处置、限时办结、及时反馈”工作机制，形成受理、转办、办理、回复“闭环式”工作流程，共受理来信来访案件397件。切实发挥政府热线党群关系“连心桥”作用，有效提高工作人员为民办事觉悟，增强法治意识，促进法治工作健康发展。

六是持续开展欺诈骗保专项整治。成立全省第一家基金监管专职机构——晋城市医疗保障基金监测与反欺诈中心，以“全覆盖、重整改、强联合、堵漏洞”为目标，通过开展各类专项行动、自查自纠、智慧医保监控等工作，推进以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题的专项宣传活动。以定点医疗机构、定点零售药店为主要检查对象，公开曝光定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、参保人等各类监管对象欺诈骗保典型案例，以案说法，揭露欺诈骗保主要表现和危害，提高曝光案例的数量和质量，有力形成高压态势，严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实加强医疗保障基金监管，有效规范医保基金运行秩序。对全市定点医药机构进行全覆盖检查，共追回医保资金1390万元。

七是开展普法宣传。市医保局党员干部深入联点共建东关社区、白云社区、凤庆社区和凤翔社区等十余个社区、进行现场普法宣传。向参保群众宣传基本医疗保障基金监管相关法律法规，对医疗保障政策进行解读解答，宣传解读打击欺诈骗保举报奖励办法。全年线下活动发放宣传资料5000余份，现场解答群众提问500余人次，大力弘扬法治精神，培育维权思维，为推动医疗保障事业健康发展营造良好的法治环境。

八是连续两年组织召开“人大政协建议提案集中面商会”，与人大代表、政协委员面对面反馈建议提案落实情况，做到事事有回应，件件有回复，累计完成人大建议10件、政协提案23件，办理满意率100%。

二、主要责任人履行推进法治建设第一责任人职责和加强法治政府建设的有关情况

晋城市医疗保障局切实履行推进法治建设第一责任人职责，自觉运用法治思维和法治方式推动工作、化解矛盾。一是局党组充分发挥总揽全局的领导核心作用，党组书记切实履行相关职责，将普法工作做实做细，在全局形成“一把手”负责、分管领导主抓、机关各科室、各直属单位配合抓的工作机制。二是主要负责人严格履行法治建设第一责任人职责。通过主持召开理论学习中心组专题学习会等形式，认真学习领会习近平总书记全面依法治国新理念、新思想、新战略和中央、省、市全面依法治理会议精神。三是通过每周一例会学习开展学法培训和专题学习，主要领导带头学习《习近平法治思想》《宪法》《民法典》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，全局学习积极性和用法主动性不断增强，法治观念明显提升。四是加强党内法规学习，学习《中国共产党廉洁自律准则》《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党党组工作条例》《中共中央关于加强对“一把手”和领导班子监督的意见》《中国共产党章程》《推进领导干部能上能下的规定》等党内法规。五是严格落实法治教育宣传培训，建立机关定期学法制度，积极推动干部职工结合工作实际，有针对性的加强相关法律法规的学习，提高法治思维和依法行政能力。六是组织全体干部职工在“中国普法”“法治晋城”“学习强国”法纪栏目等网络平台进行自主学习；同时做好网络在线学法和普法答题工作，开展宪法及法律知识线上学习答题。七是创新法治宣教方式。通过悬挂宣传横幅，摆放法律知识宣传手册和宣传展板，开展法律法规知识宣讲，大力营造增强群众法治观念，推动形成全局宣传、全局融入、全方位覆盖的宣传态势，构建和谐社会的良好氛围。八是开展“以案促改”警示教育。通过集中学习观看以案促改警示教育片，使党员干部对权力有敬畏心，时刻警惕权力的滥用，自觉做到秉公用权、依法用权、廉洁用权，时刻保持清醒头脑。全年组织观看“廉政警示教育片”3次，开展集体廉政谈话7次。九是进一步健全法律顾问队伍。聘请执业律师作为法律顾问，参与规范性文件制定、审查；负责合同审核；参与诉讼、复议案件的讨论，提供建议和对策；对涉及我局的法律事务提供法律意见和建议等。

三、存在的不足和原因

虽然，2023年整体工作取得了一定成绩，但从当前情况来看仍然存在一些问题，需要引起重视并加以改进。

一是医保基金监管难度逐年加大。随着国家医保政策的逐步完善，医疗保障涉及范围越来越广、政策待遇越来越多、待遇标准越来越高，广大群众对医保经办服务的要求和标准也相应提高，医保基金刚性支出和人次持续增长，医保基金监管压力持续增大。

二是医保法治建设还需进一步增强。依然还有两定机构和群众存在侥幸心理，医保法治建设力度还需进一步增强。

三是信息化建设与监管还有一定差距。大数据比对精准定位疑似案例功能、两定机构医保医师和参保人员求医购药全流程监控、监管数据共享等信息化建设还未完全实现，“互联网+医保”信息平台建设有待进一步提升。

四、下一步工作思路

（一）加大宣传力度，推进法治医保建设

坚持举办基金监管普法讲座，线下以现场宣传为方式，进社区、进学校、进乡村，以实际案例为主题，通过制作宣传视频、图解等形式加强医保法规政策解读，宣教结合，切实起到言传身教的作用。线上以晋城医保公众号、抖音号、“医保电子凭证”“医保网厅”等线上服务平台，加大医保基金违法违规案件曝光力度，提升基金监管威慑力，全面营造良好的法治医保氛围。

（二）强化能力提升，打造专业执法队伍

强化基金监管业务培训，以举办培训班、专家讲座、召开座谈会等各种形式，提升工作人员特别是执法人员的专业水平和综合能力，不断提高医保基金监管能力水平。强化思想、组织、作风、纪律教育，建设“讲担当、精管理、优服务、创一流”的“狮子型”“老黄牛型”干部队伍。

（三）持续高压态势，营造法治医保氛围

强化与卫健、公安、市场监管、纪检监察等多部门协作，对全市（区、县）内全部定点医药机构实行现场检查全覆盖。建立健全与公安、司法等部门的行刑衔接机制，巩固合力打击欺诈骗保的强硬态势。落实好各定点机构自我管理的主体责任，推进自查自纠工作取得实效。依托智能监控系统，实现信息共享，加快信息化建设，提升监管实效。

（四）实施动态管理，实现智能化基金监管

完善智慧医保网络信息监管平台，建立智能监控制度，实施大数据实时动态监控，构建全环节基金安全防控机制。扩大应用范围和应用场景，加大对疑点信息筛查的频次和力度，提升智能监管工作实效。做好DRG付费方式改革的精细化管理，扩大DRG实际付费医院范围，在有条件的医疗机构全面实施DRG方式实际付费改革，切实提升医保惠民效能。

（五）坚持党建引领，凝聚医保奋进力量

坚持党建引领，推进党建工作与业务工作深度融合。抓好意识形态和信访工作。将意识形态、党建、党风廉政建设工作一起纳入班子成员“一岗双责”范畴，牢牢掌控网络意识形态主导权；常态化开展警示教育，使警示教育“入脑”“走心”，筑牢拒腐防变的思想防线，扎实推进“清廉医保”建设；强化党员干部理论学习，进一步增强党员干部依法行政意识，有效推动法治医保建设纵深发展。

下一步，晋城市医保局将深入学习贯彻党的二十大精神和习近平法治思想，积极贯彻落实市委市政府决策部署，开拓进取，埋头苦干，奋力满足全市人民群众高品质医保需求，让全市群众在医疗保障领域的获得感成色更足、幸福感更可持续、安全感更有保障。

晋城市医疗保障局    

2024年1月19日