2025年违法违规使用医保基金典型案例

一、泽州县巴公镇某卫生室违规使用医保基金案

2025年1月，泽州县医疗保障局根据市医疗保障基金监测与反欺诈中心移交线索，对巴公镇某卫生室开展现场核查，发现该卫生室存在相关票据资料保存不完善，门诊登记就诊资料不完善，串换收费等违规问题，涉及违规金额42394.63元。依据《晋城市医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，泽州县医保部门处理结果如下：1.约谈相关负责人；2.追回违规金额42394.63元，并处0.3倍违约金12718.39元；3.对该卫生室开展的网上购药及输液等线索移交县卫体局。目前，违规金额和违约金已全部追回。

二、高平市某办事处社区卫生服务中心违规使用医保基金案

2024年7月，在省医保飞行检查中发现，该卫生服务中心口腔科存在将部分诊疗服务项目串换为“阻生牙拔除术”和“复杂牙拔除术”，涉及违法违规使用门诊统筹基金40540元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，高平市医疗保障局给予行政立案，处理结果如下：1.责令改正违法行为，约谈相关负责人；2.责令退回违规使用的医保基金40540元，并处以1倍罚款40540元；3.责令该社区卫生服务中心暂停口腔科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。目前，损失的医保基金已全部追回，罚款已上缴国库。

三、阳城县许某某骗保案

2024年2月，阳城县司法机关在审理一起劳务受伤责任纠纷案中发现，阳城县参保人许某某系在劳务过程中受伤，但其相关医疗费用却通过医保报销。2024年6月阳城县医疗保障局接到司法机关移交的线索后，组织工作人员对许某某受伤原因及报销医疗费用过程进行了核查，发现参保人许某某受伤涉及第三方责任，在住院治疗过程中隐瞒受伤事实，提供虚假证明，违规申报了2021年12月8日至12月31日发生的住院医疗费用，报销医保基金13118.60元，根据《中华人民共和国社会保险法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等相关规定，阳城县医保部门处理结果如下：1.责令许某某退回违规报销的医保基金13118.60元；2.以涉嫌构成诈骗罪移送公安机关。2025年1月阳城县人民法院作出判决，许某某及相关人员犯诈骗罪，判处拘役5个月、缓刑8个月，并处罚金2500元。目前，损失的医保基金13118.60元已全部退回。

四、陵川县某中心卫生院违规使用医保基金案

2024年9月，在市医保局、市法院等六部门开展的医保基金违法违规问题专项整治市级抽查复查中发现，该院存在进销存不符、串换项目收费、超限制用药、一次性使用静脉留置针未按规定在省级集中采购、超标准收费等违规问题，共涉及违规金额19793.72元。依据《晋城市医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定，陵川县医保部门处理结果如下：追回违规金额19793.72元，并处0.3倍违约金5938.12元。目前，违规金额和违约金已全部追回。

五、沁水县某中西医诊所有限公司违规使用医保基金案

2024年9月，在全市医保基金专项检查中发现，该诊所存在将不属于医保支付的纳入医保结算等违规问题，涉及违规金额13041.40元。依据《晋城市医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，沁水医保部门处理结果如下：1.约谈相关责任人；2.责令该诊所退回违规金额13041.40元，并处以0.3倍违约金3912.42元。目前，违规金额和违约金已全部追回。

六、晋城市邱某某诊所违规使用医保基金案

2024年10月，城区医疗保障局在全覆盖现场检查中发现，该诊所存在部分药品系统库存与实际库存不相符等违规问题，共涉及违规金额3765元。依据《晋城市医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定，城区医保部门处理结果如下：追回违规资金3765元，并处0.3倍违约金1129.5元。目前，违规金额和违约金已全部追回。