2020年全市医疗保障工作计划

2020年，是全市医疗保障工作步入正常轨道，发力前行的第一年，也是医保精准扶贫，脱贫攻坚取得圆满收官之年，做好医疗保障工作意义重大，使命光荣，全市医保工作的总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，全面落实全省医疗保障工作会议精神和市委市政府关于医疗保障工作的决策部署，践行以人民为中心的发展理念，紧紧围绕深化医疗保障体制改革这一主线、全面抓好三项改革、切实提升三项能力，扎实推进医保精准扶贫，不断强化基金监管，规范落实待遇保障制度，提高服务能力水平，攻坚克难，勇于创新，努力推动全市医保工作高效有序运转，让人民群众有更多的获得感、幸福感和安全感。

（一）紧扣一条主线，就是要积极参与和推动中国特色医疗保障制度改革这个主线。2020年，我们将按照省委、市委的决策部署，加快建立完善统一的城乡居民医疗保险和大病保险制度，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。按照国家和省医保体制改革的要求和总部署，统筹推进医疗保障各项改革任务，保持医保基金平衡，打牢医疗保障基础，拓展长期护理险等多层次补充保险，实现体系更加健全、发展更可持续的医疗保障运行机制。

（二）开展三大行动，就是当前的“疫情防控”、“医保精准扶贫”和“打击欺诈骗保”三大战役。

一是全力做好当前应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作。认真贯彻落实习近平总书记“始终把人民群众生命安全和身体健康放在第一位”的重要指示精神和市委、市政府的决策部署，根据我市疫情实际，足额预付医保资金，落实各项医保防控政策，坚决打赢疫情阻击战。

二是坚持精准施策，做好医疗保障扶贫工作。全面落实《山西省医疗保障扶贫三年行动计划（2018—2020年）》和《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的通知》要求，确保农村贫困人口政策全覆盖和医疗保障待遇政策落实不落一项。进一步完善医疗保障待遇市域内“一站式”结算。对省委第六轮脱贫攻坚专项巡视和扶贫系统发现的问题逐项整改。6月底前，全部整改到位，销号清零。分类治理过度保障，将阶段性医疗保障帮扶政策平稳过渡到基本医保、大病保险、医疗救助三重制度框架内。

三是加强基金监管，确保基金安全平稳运行。认真落实习近平总书记关于“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”的要求，持续开展打击欺诈骗保专项治理，坚决维护医保基金安全。配合国家、省医保飞检、抽检我市定点医药机构的基础上，做好我市的自查、抽查、督查工作；落实举报奖励，坚决查处违规的定点医药机构，根据违规情节给予违约处理、行政处罚、移送纪检监察机关和司法机关等处理办法。大力推进及完善我市智慧医保和智能监控试点工作，指导高平市基金监管信用体系试点工作加强基金运行预警分析和监管，完善医疗保险管理服务，确保基金安全运行。

（三）推进三项改革，全面提升全市医疗保障能力

一是加大推进医药耗材带量采购和使用，实现药品医用耗材价格的总体下降。完善医用耗材招标采购制度，实现政策衔接平稳过渡，配合全省做好招采制度改革可行性和风险评估工作，做好低价药目录调整、备案药品招采方式改进和动态调整采购，继续巩固国家“4+7”扩面工作成效，扎实做好相关中选药品的使用。同步落实好国家组织的第二批药品集中采购中选结果。

二是做好长期护理保险国家级试点。长期护理保险是国家应对人口老龄化的战略举措，是解决老年人日益增长的长期护理需求的必要途径。我市积极争取主动申请国家级试点市，目前，正在按程序上报进行最后审批。今年，拟先期启动城镇职工长期护理保险，预计年筹资可达5000万元，全市约8000名失能或半失能人员将从中受益。

三是推进医保支付方式改革。积极完善医疗服务协议，做好医疗机构总额控制管理和县医疗集团“总额预算、打包付费"工作，支持县乡医疗卫生机构一体化改革。启动我市按疾病诊断相关分组（DRG）模拟付费工作。力争8月份分别在我市三甲医院启动（DRG）模拟付费。优化按病种付费政策，扩大日间手术纳入医保按病种支付范围。按照省医保局统一部署，进一步扩大按病付费病种和日间手术病种。

（四）提升三项能力，切实提高全市医疗保障服务水平

一是加快信息化进程，提高服务标准。积极配合省级医保部门做好“三晋通”数据共享与省级数据平台的对接、数据采集、编码维护等工作，配合做好医保电子凭证脱卡支付工作。继续优化完善、升级改造智慧医保信息系统，实现各分类数据实时上传，与监管工作形成融合，推广“互联网+医保”的智能化应用，建设一个“医保+互联网”模式医保智能化业务经办平台，启用医保互联网网上服务，让参保人员少跑路、不跑路，增强老百姓的获得感和幸福感。同时将各类医保政策纳入“医保在线知识库”，实现网上实时查询、了解相关医保政策。继续做好我市异地就医直接结算工作，完善、优化结算流程和系统运行管理，融入省级医保，实现我市门诊慢性病异地就医结算，完善、优化手机APP备案功能。

二是优化经办服务，不断完善筹资和待遇保障机制。全面提升医保经办机构标准化、规范化水平，统一经办标准、推进实现“一站式”“一窗口”服务模式。大力实施“放管服效”改革，进一步优化服务流程、简化结算程序。完善基本医保+大病保险+医疗救助市域内一站式服务。加强行政监管能力建设，强化医保经办机构内控机制建设。加强定点医药机构协议管理，结合我市实际，探索建立健全定点医药机构准入、退出动态管理机制。

三是加强医疗保障队伍建设。要始终把党的政治建设摆在首位。加强思想建设，贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神作为全市医保系统首要的政治任务，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，确保中央、省、市各项决策部署不折不扣落地落细落实。全面落实党建主体责任，坚持党建工作与业务工作同部署、同研究、同落实，做到“两手抓、两促进”。要建立廉政风险任务清单，制定可操作性的防范举措，严格落实医保工作人员“十不准”和《山西省医保局禁业范围》，认真梳理医保系统业务工作6项21条廉政风险点，切实把从严治党、反腐倡廉各项要求落到实处。要着力提升干部队伍素质建设，突出问题导向、目标导向和结果导向，逐步开展医保课题探索研究，破解工作难题。深入推进依法行政。努力打造“忠诚担当、创新作为、勤勉高效”的医疗保障队伍，为全市医疗保障事业发展提供坚实的后备力量。