市医保局五年工作报告

全心全意为民办实事

医疗保障事业高质量发展

--市医保局五年工作报告

市医疗保障局成立于2019年1月30日，在这两年半时间里，在市委市政府的坚强领导下，我市医疗保障事业坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕市委市政府中心工作，顺应医保领域发展和改革要求，履行医保人担当和职责，坚持办好民生实事，坚持改革创新发展，我市医疗保障事业得以高质量发展，在民生待遇保障、医保基金监管和经办服务能力等方面取得了“两增加、三增强、一提升”的实效。现根据中共晋城市委办公室《关于报送基础数据资料和过去五年工作总结的通知》精神，对近年来医保工作总结如下：

一、工作成绩和经验

（一）参保人数逐年增加

截止2020年底，城镇职工参保人数为495515人，比2016年增加91347人，增幅22.60%。其中在职职工396762人，比2016年增加55785人，增幅16.36%；退休职工98743人，比2016年增加35627人，增幅56.45%；在职退休比为4:1，2016年在职退休比为5.4:1，退休人员比例有所增加。

其中，企业、机关事业、灵活就业等其他人员三类参保人（包括在职职工和退休人员）分别为382153人、104758 人、 8604人，分别比2016年增加70869人、13269人、7209人，分别增幅为22.77%、14.50%、516.77%，占参保总人数的77%、21%和2%。

2020年底，城乡居民参保人数为1633844人，较2016年减少12980人。

（二）医保基金逐年增加

  2020年，城镇职工医保基金收入189558.97万元，较2016年增加59179万元，增幅45.39%。基金支出190920.21万元，较2016年增加78275万元，增幅69.49%。其中，医保统筹基金收入90449.31万元，较2016年增加18075.38万元，增加24.97%；统筹基金（含生育保险）支出93162.68万元，较2016年增加32831.79万元，增幅54.42%；统筹基金（含生育保险）当期结存-2713.37万元，累计结存（含生育保险）103179.46万元。医保个人账户收入99109.66万元，较2016年增长40101.98万元，涨幅67.96%；个人账户支出97757.53万元，较2016年增长45443.36万元，涨幅86.87%；个人账户当期结存1352.13万元，累计结存108745.2万元。

2020年城乡居民参保个人缴费250元，比2016年增加100元，增幅66.67%；2020年筹资标准800元，比2016年增加190元，增幅31.15%；2020年全市城乡居民基本医疗保险基金收入137804.15万元，较2016年增长37536.08万元，增幅37.44%；2020年全市城乡居民基本医疗保险基金支出135266.46万元，较2016年增加41597.43万元，增幅44.41%；2020年底全市城乡居民基本医疗保险基金累计结余67105.88万元。

（三）监管力度逐年增强

自2019年医保局成立以来，出台了《晋城市医疗保障部门医保基金监管监督检查规程》和《晋城市医疗保障部门“双随机、一公开”监管工作实施意见》文件，保证了基金监督检查规程有章可循，建立医保基金监管的长效机制。同时，经过广泛征求意见、对标一流考察学习，借鉴厦门、三明、天津医改先进经验，依托大数据平台，投资3100.62余万元，引入政府与社会资本合作模式，在全省率先建设晋城市智慧医保信息系统。充分运用智慧医保系统实施对全市两定机构进行监控分析，通过医保智能监控及管理分析平台的应用，与定点医药机构HIS数据系统对接并进行对比筛查，及时发现不合理治疗、不合理用药、不合理检查等异常行为，进一步提高了医保基金监管效能。通过与市卫健委、公安局、市场监管局等部门联合开展信息共享、联合检查、一案多查、一案多处、结果运用、奖励举报等措施，构建起多方参与、共同推进的宣传格局和齐抓共管、联合惩戒的监管格局。按照国家和省医保局统一部署和安排，积极组织两定机构“拉网式”全覆盖集中检查、自查自纠及医保领域专项整治、抽查复查和“回头看”等工作，两年多以来共查处涉及违规医保基金3112.05万元，追回违规医保基金及违约金5474.67万元，共处理定点医药机构1793家、暂停定点医药机构71家、解除服务协议7家、移交司法机关6起、媒体公开曝光282家。通过震慑有力的打击欺诈骗保行动，全市住院人次和基金支出明显下降，定点医疗机构服务行为得到了规范，群众满意度逐年提高。

（四）待遇保障逐年增强

一是长期护理保险全面实施。2020年9月，国家医保局、财政部联合下发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，确定晋城市为国家第二批长期护理保险试点城市，为全省唯一试点城市。通过不断探索先进城市保基本、多层次、可持续的长期护理保险制度和经验，我市多措并举、先行先试，全面推进长护险试点工作。制定《长期护理保险工作责任分解和日常工作制度》《晋城市长期护理保险护理服务项目清单（试行）》《长期护理保险失能评估管理办法》等6个配套管理办法，将35项长期护理服务项目列入长护险报销范围。确定了3家定点评定机构，12家定点护理机构（其中2家为上门护理机构）。市医保局采取“规范管理，服务标准化；个性清单，服务自主化；器械租赁，服务多样化；心理疏导，服务人性化。”等措施，长护险工作效果明显。2021年6月底，已累计受理长护申请513人，享受待遇159人，基金支出约59.96万元。

二是居民门诊统筹支付标准提高。2021年1月1日起，我市全面实行城乡居民门诊统筹管理，门诊统筹年度支付标准由80元提高到200元。平截6月底，城乡居民普通门诊统筹就诊388834人，698548人次，基金支付1815万元。

三是居民门诊慢性病政策待遇调整。2021年4月1日起，出台《晋城市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病实施办法》,扩大病种45种，并提高部分病种支付标准，有5种病种年度支付累计限额最高可达50万元。止截6月底，全市城乡居民门诊慢性病登记95104人，就诊73570人，372310人次，基金支付5862.15万元。

四是“两病”门诊用药起付标准降低。2021年3月1日起，城乡居民两病门诊用药保障起付标准由60元/年降低为30元/年，“两病”政策受益面扩大。止截6月底，全市“两病”门诊用药保障登记176261人，就诊14102人，26621人次，基金支出181.18万元。

五是DRG支付方式改革稳步推进。2020年1月，市医保局启动了按疾病诊断相关分组（DRG）模拟付费系统，先后制定了《晋城市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费暂行办法》《关于成立按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革试点项目专家组的通知》《关于启动实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的通知》政策，通过数据采集、分组、测算三大系统部署于6月份使用信息平台在3个试点医院（市医院、晋煤总院、市妇幼）进行正式环境下的模拟测算。2021年1月，三家试点医院开始实行DRG实际付费。3月，六家二甲综合医院启动了DRG模拟付费。

六是医保扶贫全面完成。2019年全市贫困人口参保65951人，100%资助参保，个人缴费由财政全额资助1450.922万元；2020年全市贫困人口参保64300人，100%资助参保，个人缴费由财政全额资助1607.5万元。我局认真执行贫困人口基本医保、大病保险、补充保险、“136”政策和医疗救助政策，确保了各项待遇落实到位。2019年贫困人口住院医保报销14445.99万元，省内住院综合报销比例达90.9%。2020年贫困人口住院医保报销9737.09万元，省内住院综合报销比例达91%。止截2021年6月25日，医保扶贫的75件扶贫档案移交市档案馆，医保扶贫工作全面完成。

七是疫情防控保障有力。2020年，市医保局积极响应国家和省医保局统筹安排部署，制定了《关于新冠病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的补充通知》等相关措施和办法，根据本市疫情实情，在第一时间向定点医疗机构预拨疫情专款2000万元，为打赢我市疫情防控战奠定了坚实的基础。同时，实行参保单位和个人医保缴费“减缓免”政策，为全市企业减负累计达2.8亿元，有效促进了我市单位企业复工复产的进程。2021年，联合市财政局、市卫健委印发《晋城市新冠病毒疫苗及接种费用保障工作实施方案》,成立晋城市新冠病毒疫苗及接种费用保障协调领导小组,明确了专项预算、资金划拨、信息管理、费用结算等每个环节的工作任务，2021年上半年上解疫苗接种费用11933万元。下半年，上解疫苗接种费用5012万元，坚决做到“让钱等疫苗”，确保全市疫苗接种任务圆满完成。

（五）集采成果逐年增强

2019年12月1日以来，国家启动了第一批药品集中带量采购和使用工作，随后相继通过国家、省、市医保部门开展数批药品、医用耗材集中带量采购和使用工作。药品、医用耗材平均降幅55%以上。截至2021年6月底，全市医疗机构共有8批药品（共计206个品规）、7批医用耗材（共计160个品规）的集中带量采购和使用工作落地执行。其中已有3批药品进行了续约，开始了第二周期的采购工作。在已经落地的批次中，药品在一个采购周期内共可节约2200余万元，医用耗材在一个采购周期内共可节约3900余万元。

（六）服务能力逐年提升

市医保局着力提升经办服务能力和水平，发挥主体优势，对标先进经验，着力补齐民生短板在2021年取得显著成效：一是优化服务流程，着力解决群众急难愁盼”问题。全面落实医保政府服务事项清单，在“首问负责、限时办结”等制度上发力，落实好“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”的经办模式。二是简化服务窗口。以便民利民为原则，科学划分经办服务区、业务处理区、档案管理区及业务支持区，业务窗口、功能区、房间门牌、公共设施等都有明确标志，设置服务咨询窗口和老年人优先窗口，减少老年人等候时间。聚焦老年人等特殊群体，坚持传统服务与信息化并行，推动医保服务公平可及。三是转变工作作风。建立咨询帮办员制度，做好群众抽号排队和指引工作，现场处理群众咨询和诉求，主动协助老弱病残群众解决各类困难和问题，实现“全方位”、“零距离”服务。在服务窗口设置评价器,推进“好差评”建设，接受群众监督，企业和群众对服务进行现场或网上评价, 实现“一次一评、一事一评”。四是全面推进医保驿站建设。将医保驿站与“百村百院”相结合，以“公立为主、布局合理、方便群众”的原则，依托基层医疗机构设立三个星级的医保驿站，全面打造医保服务15分钟便民圈。目前共建成医保驿站111家，将参保登记、医保报销、电子凭证、异地备案等与群众的生产生活、看病就医息息相关的服务事项下放，打通了服务群众的“最后一公里”。

二、存在的问题

（一）医保资金压力逐年加大。

随着老龄化以及慢性病人逐年增加，住院费用明显增加，尤其是退休职工住院人数增多，给医保基金增加了一定的负担，基本医疗保险统筹基金支出逐年递增，医保费用支出也较去年明显增大，医保资金支付存在较大压力。小病大医、不合理检查收费、乱用高价位药物和抗生素等定点医药机构违规现象仍有发生。为此，强化基金监管、加大征缴力度是缓解基金压力的重要举措。

（二）医保队伍仍需进一步增强。

自医保局成立以来，在人员少、任务重的情况，全局干部职工齐心协力、勤奋工作，确保了全年医保工作正常、平稳运行。面临机构新、职能增加，特别《关于深化医疗保障制度改革意见》出台后，在完善待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等方面，现有医保队伍已不能很好满足当前工作需求。同时，面临日益增长的人民需求与医保工作满负荷运作的矛盾，以及长护险国家试点的启动，专业人才成为当前医保队伍建设急需解决的问题。从长远来讲，吸收和培养知识性、业务性、高素质、全能型人才迫在眉睫。

三、下一步工作打算

（一）建立标准，探索长护特色经验

通过建立健全沟通衔接机制、培训学习机制、考核激励机制、专家指导机制，打造“大健康平台+商保公司+培训机构+护理机构+医疗器械公司”多方合作模式，强化居家、上门、居家上门叠加、机构护理四维服务，扩大职业技术学院、技师学院以及民办培训机构护理专业就业生源，不断完善稳健可持续的长护险筹资运行机制。形成“医、养、康、护、防”有效衔接的新格局，探索动态筹资机制，合理确定费率，建立长护险地方特色、地方标准，为全省及全国探索出一套可复制、可推广、具有晋城市特色的试点经验。

（二）完善机制，推动医保高质量发展

一是完善公平适度的待遇保障机制。完善医保待遇机制，落实全国统一的医保待遇清单制度和配套准入退出机制，努力做到适度保障、公平保障；二是完善和建立管用高效的医保支付机制。全面推进总额预算制度下以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展；三是完善和健全严密有力的监管机制。构建多主体参与的监管体系，加强对两定机构的信用和绩效考核，确保基金安全运行；四是完善药品、耗材集中带量采购机制。依托省级集中采购平台，采取单独或跨区域联盟等方式，推进药品价格监测相关信息互联互通、资源共享；五是完善和优化医保公共服务机制。加强市、县、乡镇（街道）、村（社区）“医保驿站”建设，着力打造医保十五分钟服务圈，全面解决群众最后一公里问题。

（三）细化措施，提升医保服务能力

创建医保工作一流标准、一流服务，采取“清单化管理、节点化推进”举措，进一步细化分解任务，科学制定“时间表”和“路线图”，确保高质量完成；聚焦工作难点，全力推动创新突破。医保待遇保障，针对每一项待遇政策和每一类型落实对象抓好落实，细化责任，确保政策落实到位，切实提升人民群众“幸福感”；信息化建设配合各县区、各科室，针对基金监管、服务民生等医疗保障工作需求开发出快捷、高效、实用的应用程序；基金监管在宣传和打击欺诈骗保上确保基金安全，不留遗漏、不余死角，切实提高人民群众的“安全感”；集采工作以外省联盟的机会为契机深入市、县、区医疗机构调研，尽最大可能满足药品耗材供应需求；中心要在提升服务质量、服务效率上出坚持以评促干，让群众参与、由群众评价，切实提升人民群众“满意度”。

（四）健全制度，切实解决“急难愁盼”

一是健全重特大疾病医疗保险和救助制度。逐步将“三保险、三救助”的特殊的阶段性医疗保障帮扶政策，转为在基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架下进行，对贫困人口参加城乡居民医保个人缴费实行全额救助，逐步将资助参保资金统一通过医疗救助渠道解决，确保农村贫困人口应保尽保。实行大病保险向贫困人口倾斜，降低起付线，提高报销比例和支付限额，对于符合条件贫困人口加大医疗救助力度。完善与扶贫、民政等部门信息共享机制，及时进行身份标识，着力解决流动贫困人口断保、漏保问题，确保新增农村贫困人口及时享受医保待遇。二是完善异地就医直接结算服务。完善我市跨地区、跨制度医保关系转移接续办法。扩大异地就医医保直接结算覆盖的人群范围和定点医药机构范围，拓宽备案渠道，规范和优化结算规程，提高异地就医直接结算服务效率。增加定点医疗机构接入数量，实现异地安置退休人员、外出农民工和外来流动就业创业人员等各类人员全覆盖。继续扩大联网定点医疗机构异地就医直接结算范围，全面实现符合条件的跨市异地就医患者在市内所有定点医院住院直接结算。将异地就医全面纳入就医地协议管理和智能监控范围，进一步简化异地就医备案程序，切实便利流动人口和随迁子女老人。

（五）深化改革，着力打造“两支队伍”

牢固树立鲜明的正确选人用人导向，打造“精管理的干部队伍”和“高素质的专业人才队伍”。管理岗位实行竞争上岗措施，坚持以止截止总书记提出“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的20字好干部标准来选人用人，把忠诚干净担当、精管理懂业务的好干部选出来、用起来，真正让组织放心、群众满意、干部服气；“筑巢引凤”打造专业人才聚集高地。“人尽其才、物尽其用、用当适任、用当其时”，把人才专业能力与岗位需求结合起来，及时发现、大胆起用各类优秀专业人才，充分展现才干、各展其长、各得其所。

（六）强化责任，夯实医保发展之基

夯实高质量发展之基，落实责任再强化。根据市委市政府重点工作要求结合年初工作会安排部署，明确职责抓落实，把责任落实到人，层层抓好落实。制定监督和考核机制，开设融媒体专栏，宣传典型、宣传政策，时时报道重点工作重点项目进展情况；严格落实领导问责制，强化督查考核，以重点工作进度、质量和效果为考核内容，对不履职不尽责、推进不力的县区单位和个人严肃追责问责，倒逼责任落实。对工作不落实、进展缓慢的跟踪了解一督到底， 动真格、查真情、较真劲，营造“强化责任抓落实、强化责任定位置” 的浓厚氛围，使“强化责任落实”成为各级领导干部的共同取向和自觉行为，将全市医疗保障工作抓实、抓好、抓出成效。

总之，市医保局在市委市政府的坚强领导下，在省医保局的帮助支持下，在未来五年发展中，将不断对标先进补短板、集成改革强优势、创新突破争一流，以更高的政治站位、更宽的工作视野、更强的创新意识、更大的改革力度，为广大人民群众办好实事，为全面推进医疗保障事业高质量发展作出更大贡献。