晋城市医疗保障局2022年法治政府建设工作情况的报告

2022年,市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导、学习贯彻习近平法治思想，深入学习党的二十大和省十二次党代会有关坚持全面依法治国、加强法治政府建设的精神，认真落实我市法治政府建设的工作部署,围绕全市医疗保障工作，以群众满意为目标，以制度建设为主线，大力推进依法全面履职，加强规范化法治化建设，着力提升公共服务能力，优化营商环境，为推动全市医疗保障事业高质量发展营造良好法治环境，法治建设取得了明显成效。结合市医保局全年工作实际情况，现将本年度法治政府建设工作情况报告如下：

一、强化组织领导，完善法治工作机制

(一)领导高度重视。市医保局全面贯彻落实国家、省、市关于法治建设的决策部署，结合医保工作实际，将法治建设摆在全局工作的重要位置，和医保业务一同部署一同抓落实。

(二)完善工作机构。根据人员变动及时调整法治政府建设工作领导小组，主要领导任组长，对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，切实履行推进法治政府建设第一责任人职责。

(三)落实工作措施。完善2022年法治政府建设工作的系列工作机制和指导文件，制定了《晋城市医疗保障局法治政府建设工作实施方案》和《2022年晋城市医疗保障局普法责任清单》,将《中华人民共和国民法典》《习近平法治思想学习纲要》和《宪法》等重要书籍列入其中，明确学法方式和具体措施。

二、强化理论学习，完善法治学习机制

（一）坚持学习理论知识。每周一召开学习例会，以党章、《习近平法治思想学习纲要》《习近平谈治国理政》第四卷以及廉洁自律准则和上级相关文件等为主要内容召开专题学习，以干部带头学习宣传为形式，切实增强医保系统工作人员的纪律规矩意识，树立坚定理想信念，坚守初心使命，对党绝对忠诚、做到“两个维护”，进一步增强全面从严治党的责任感和紧迫感，增强拒腐防变的自觉性和坚定性。同时，加强党的培训和学习，落实全面从严治党主体责任制，制定工作方案，强化“一岗双责”，严格落实党风廉政建设工作部署，严格执行民主集中制，尤其是涉及“三重一大”事项，主动邀请驻卫健委纪检组全程参与，主动征询法律部门意见。

（二）坚持“谁执法谁普法”的原则。以现场直播知识竞赛形式，利用社区服务、窗口服务向社会公众和医疗医药机构普及了“一条例两办法”（《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》）；以进社区宣传的方式开展了《中华人民共和国社会保险法》《行政处罚法》等法规的普法宣传，不断推进法制政府建设进程。

（三）坚持强化警示教育。以《省纪委关于查处医保领域违纪违法案件的通报》为主题，连续三次召开警示教育大会。通过开展“四个一”活动（以案促教，开展一次专题学习。以案释法，开展一次警示教育。以案为鉴，开展一次自查自纠。以案促改，进行一次总结提升），全体医保工作人员签订“十不准”承诺书，在全市医保系统营造了“风清气正”的良好氛围，我市医疗保障系统违法违规违纪“零”发生。

三、强化制度建设，推进业务与法治相融合

今年以来，局党组加强对法治建设的组织领导，以完善监管体系为突破点，强化医保执法手段，与业务工作相结合，同步推进法治建设取得新成效。

（一）建立健全医保法治建设制度和工作机制。从政府监管、社会监督、行业自律、个人守信四个层面入手，全方位完善基金监管体系。

1.市医保局、市财政局、市卫健委联合出台《晋城市基本医疗保险基金总额预算管理办法（试行）》，从源头上规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长；

2.市医保局、市发改委联合出台《晋城市医疗保障领域失信惩戒实施办法》，在全省率先探索医保领域信用体系建设；

3.市医保局聘请30名社会监督员，对两定医药机构、参保人、医保经办机构进行监督；完成省级智能监控子系统落地应用，扩大应用范围和应用场景，加大对疑点信息筛查频次和力度。

（二）多方位规范医保法治建设。

1.与460家非公立医疗机构行业签订了行业自律“十要”、“十不准”及自律承诺书，将定点医药机构两类11项严重失信行为、个人的5项严重失信行为纳入医疗保障领域失信惩戒范围等。

2.与市公安局、市卫健委、市市场监管局联合出台《2022年医保基金监管集中宣传月活动实施方案》，启动“织密基金监管网、共筑医保防护线”集中宣传月活动。

3.与市公安局联合出台《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，强化联合惩戒，全力维护基金安全。

（三）医保法治建设落实取得实效。今年以来，市医保局、市公安局、市卫健委、市市场监管局联合开展“血液透析”专项检查、“百项问题”专项整治、“存量问题”清零查处等专项打击欺诈骗保行动，共查处违规医药机构1100家，涉及违规费用1290余万元，曝光14家医疗机构和167例参保人员，暂停医保卡结算199人（3个月至12个月不等），经法院一审判决依法惩处医保骗保犯罪8人。

四、深入推进依法行政，加快建设法治政府

2022年，市医保局深入推进“放管服”改革，加快实现政务服务“网上办”“掌上办”“就近办”，持续优化法治化营商环境，将医保高频服务事项下沉到企业和乡村，最大限度实现群众办理医保高频事项“足不出园”“足不出村”“一窗口办结”，让医保便捷化服务覆盖率再度提升，高标准打造医保经办服务“15分钟便民服务圈”。

（一）开展“医保驿站”建设三年行动。出台《医保驿站建设三年行动计划（2021-2023年）》，在银行、大型企业、保险公司、乡镇医院、卫生室建设300家驿站。5月6日，我市第一家非公有制企业--富士康（晋城）科技工业园医保驿站成立了，该驿站为近3万名企业职工提供了11项医保经办服务。目前已为该企业员工进行医保服务6300余人次。2022年全市共建成医保驿站175家，累计建成301家。下放医保高频服务事项6—11项，累计服务百万余人次，为探索医保经办服务下沉，打造高效便民的医保服务体系开辟了新路径。

（二）开展“互联网+医保服务”建设三年行动。按照省医保局统一部署，积极推进网厅注册，加强医保电子凭证激活应用，使参保单位和个人通过线上进行异地就医备案、个人缴费证明打印、参保缴费信息查询、就医信息查询等，实现参保单位和个人“不见面、网上办、码上办”的便捷服务。

（三）开展“医保经办示范窗口”创建三年行动。全面推行综合柜员制，出台《开展综合柜员制打造晋心服务品牌工作方案》，梳理汇总医疗保险经办服务事项，编制完成《综合柜员制即时办结事项操作手册》《综合柜员制应知应会试题》《医疗保险综合柜员制服务手册》，组织开展两次全员培训，医保业务实现了“一窗口办理、一站式服务、一单式结算”。

（四）推行经办机构服务标准化建设。出台实施《医疗保障公共服务事项同城“一体化通办”三年规划》，探索打破群众参保属地限制，在全市范围内任一医保服务窗口均可办理参保登记、个人信息查询、凭证打印、转诊审核备案、异地安置审核备案、特药申请及评估审核备案等10项“高频即时办结”的医保服务事项，为彻底打通市县、县区间经办服务内循环壁垒奠定了基础。自同城“一体化通办”实施以来，经办窗口排队现象没有了、群众办事方便了。

（五）持续做好常态化疫情防控。为全力支持打赢疫情防控阻击战，细化责任，分工协作，坚决落实疫情防控保障工作，推出医保助力疫情防控“四个确保”：及时预拨救治资金，确保患者“应治尽治”；及时上解疫苗和下拨疫苗接种费用，确保群众“应接尽接”；及时将抗原检测临时纳入医保支付范围，确保项目“应保尽保”；第一时间下调核酸检测价格，确保政策“应调尽调”。    

（六）持续做好人大建议、政协提案答复工作。为准确掌握所办建议和提案的情况，了解人大代表、政协委员所反映的人民群众意愿，市医保局组织人员实地调研，广泛收集意见和建议，增强了人大建议、政协提案办理的针对性。2022年按时规范回复人大建议3件，政协提案11件，主要包括长护险扩面、中医药发展、医疗机构打包付费和健全医保政策等内容。

五、加强法治宣传教育，营造学法用法守法良好氛围

（一）积极开展医保政策法规的宣传。

1.每年4月在全市（区、县）范围内开展“打击欺诈骗保”集中宣传月活动。活动期间，分别通过微信、公开栏、短信、宣传画册等方式以及在市政务服务中心等人员密集场所，向全社会广泛公布举报电话和微信公众号，强力宣传了医疗保障政策、典型案例、基本医疗保障基金监管相关法律法规。

2.5月开展第二个“民法典宣传月活动”。本次活动主题为“美好生活 民法典相伴”，通过开展此次活动强化了民法典在完善医保政策、规范医保执法能力与服务水平等方面的作用，把共性普法与个性普法紧密结合，稳步推进医保事业健康发展。

3.12月开展“宪法宣传周”活动。紧紧围绕学习宣传贯彻党的二十大精神，全面贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习贯彻习近平法治思想和习近平总书记关于宪法的重要论述，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，大力弘扬宪法精神，维护宪法权威，大力加强宪法学习宣传，让宪法深入人心，全面推进我市的法治政府建设。

（二）积极配合《局长讲法》栏目，以案说法。以“如何管好用好人民群众的保命钱”为主题，深入解读首部《医保监管条例》，增强“局长讲法”的针对性和实效性，进一步提升广大人民群众的法治意识。

（三）严格落实“谁开办、谁主管，谁应用、谁负责”的工作原则。各科室承担管理职责，形成联动工作机制，通过政府网站和政务新媒体账号（微信公众号、抖音短视频），发布贴近民生民情的医保政策，多原创、讲服务、重宣传，加强了医保政策宣传解读力度，提升了政务公开效能。

（四）进一步健全法律顾问队伍。聘请执业律师作为法律顾问，参与规范性文件制定、审查；负责合同审核；参与诉讼、复议案件的讨论，提供建议和对策；对涉及我局的法律事务提供法律意见和建议等。

六、存在的问题

虽然市医保局在推进依法行政、法治政府建设方面取得了一些进展和明显成效。但结合全市医保工作的实际复杂情况，法治建设还存在薄弱环节，主要体现在：一是干部职工法治意识还有待进一步加强，二是政策制度体系还需进一步完善，三是依法治理水平仍需提升，四是法治人才队伍建设亟待加强。

 七、2023年主要工作安排

（一）加强队伍建设，配齐配强执法力量。目前我市共有两定医药机构3130家，管理基金每年收支约35亿元，全市监管工作人员仅30余人，执法力量明显不足。下一步将讲合理加强新机构（晋城市医疗保障基金监测与反欺诈中心）的队伍建设、调动现有考取执法证人员力量等方式增强执法力量，进一步做好行政执法工作，不断提高医保基金监管能力水平。

（二）聚焦基金监管，提升医保执法水平。健全常态化日常监管工作机制，对全市（区、县）内全部定点医药机构开展检查，实行现场检查全覆盖，同时配合山西省开展年度飞行检查工作。加强与市场监管、卫健委、民政局、公安等部门联动，开展多部门联合检查。建立健全与公安、司法等部门的行刑衔接机制，巩固合力打击欺诈骗保的强硬态势。落实好各定点机构自我管理的主体责任，推进自查自纠工作取得实效。

（三）补齐工作短板，推进法治宣传等工作。以开展“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项治理行动为契机，巩固深化医改工作，落细落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保政策宣传活动。同时，以“晋城医保”微信公众号、抖音视频号为平台，通过制作宣传视频、图解等形式加强医保法规政策解读。

（四）坚持为民服务，做实“一体化通办”等工作。进一步深化“放管服”，推进医保数字化转型场景应用，推进医保业务流程再造，持续开展“网上办”“掌上办”“就近办”行动，不断提升医保“一体化通办”政务服务效能。

（五）深入贯彻党的二十大精神，加强依法行政，扎实推进法治政府建设。党的二十大报告首次单独把法治建设作为专章论述、专门部署，这充分体现了以习近平同志为核心的党中央对全面依法治国的高度重视。市医保局将认真学习贯彻党的二十大精神，全面把依法治国相关要求，持续推进法治政府建设。一是进一步重视法治工作。坚持把学习宣传贯彻党的二十大精神作为首要政治任务，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想特别是关于全面依法治国的重要论述，自觉运用习近平总书记全面依法治国新思想、新要求指导全局法治工作。二是进一步深化法治工作内容。进一步加强领导，将法治建设工作纳入年度工作计划重点内容。进一步完善机关内部管理制度，确保制度与工作无缝衔接，对不够完善的制度进行修订，确保各项制度为依法行政保驾护航。三是进一步落实行政执法要求，加大监管处置力度，严格遵照宪法、行政处罚法及医保法规政策开展行政执法工作，落实“谁执法谁普法”工作要求，积极在执法过程中开展普法工作。